前臂疤痕畸形皮瓣移植的術(shù)后護理

李玉鑾

前臂疤痕畸形皮瓣移植的術(shù)后護理

李玉鑾

皮瓣移植是把皮膚連同皮下脂肪，由一處移植到另一處，被移植的組織仍與供皮區(qū)有部分相連，此相連的部分稱為蒂，故又名有蒂植皮術(shù)。被移植的部分稱為瓣，故而稱為皮瓣移植術(shù)。皮瓣的血運暫時完全由蒂供給，移植后，皮瓣與植皮區(qū)建立新的血運關(guān)系，待皮瓣能從植皮區(qū)獲得充分血運后方可將蒂斷開。皮瓣移植已廣泛應(yīng)用于修復肢體皮膚軟組織缺損，包括骨質(zhì)、肌腱、神經(jīng)等重要組織外露、手指再造和整形等多方面外科領(lǐng)域。

1 一般資料

本組10例，其中男6例，女4例；年齡16～60歲。皮瓣移植的類型：帶蒂腹部皮瓣7例，筋膜蒂皮瓣3例，移植后放置引流管1例，放置引流皮片4例。術(shù)后所有患者皮瓣外觀及肢體局部功能良好。

2 護理

2.1病室準備 為避免感染，選擇相對安靜和潔凈的病房，室溫恒定在23～25℃、濕度50%～60%，防止因寒冷致局部血管痙攣而影響皮瓣血供。床單位消毒，注意皮膚護理，防止壓瘡，限制探視和陪護，防止交叉感染。禁止吸煙，并適時開窗通氣，保持室內(nèi)空氣清新。

2.2心理護理 針對皮瓣移植術(shù)后常需嚴格的體位固定和長期臥床，給患者造成痛苦和生活不便，使患者易產(chǎn)生煩躁、焦慮情緒，護士應(yīng)及時采取積極措施給予針對性護理，穩(wěn)定情緒，介紹成功手術(shù)的病例、介紹醫(yī)院先進的技術(shù)，使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任和安全感，以積極的心理狀態(tài)配合治療。

2.3體位護理 術(shù)后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一。患者平臥位，保持患肢高于心臟水平10°～15°，以利于靜脈血回流，減輕腫脹，維持功能位。禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓或牽拉，患肢下墊軟枕，防止患肢擔空過久產(chǎn)生疲勞及慢性牽拉，引起皮瓣疼痛、撕脫，從而導致皮瓣缺血壞死。要經(jīng)常巡視患者，特別是熟睡患者，注意保持體位，同時向患者解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療，及時糾正不正確姿勢。

2.4皮瓣護理 嚴密觀察皮瓣血運，可通過皮溫、皮膚顏色、毛細血管反應(yīng)等指標，耐心細致地全面觀察，綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)問題，以求早期處理。(1)皮瓣溫度 皮瓣溫度的變化是反應(yīng)皮瓣內(nèi)微循環(huán)的重要指標。一般移植皮瓣溫度與健側(cè)皮溫相差0.5～2℃，若比正常皮溫低2°C，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多層紗布覆蓋，以防受外界溫度影響。(2)皮瓣顏色 皮瓣顏色的觀察是最可靠的指標，正常的移植術(shù)后皮瓣的顏色應(yīng)該比皮瓣的供區(qū)紅潤或與供區(qū)一致。主要觀察移植皮瓣是否紅潤、蒼白、紅紫。因人體各部位膚色不一樣，觀察時注意既要與供、受皮區(qū)周圍膚色相比，又要與受皮區(qū)膚色相比。若皮膚顏色變淺或蒼白，提示動脈血供不足，有栓塞或痙攣。相反，顏色大片或整片變深應(yīng)考慮靜脈血回流受阻。隨著血栓加重，繼而變?yōu)榧t紫或黑紫。術(shù)后48 h內(nèi)每隔1h觀察1次并記錄。(3)毛細血管反應(yīng) 用棉簽壓迫皮瓣皮膚，使皮膚顏色變白后移去棉簽，皮膚顏色即轉(zhuǎn)為紅色。這段時間為毛細血管充盈時間，正常為1～2s，如果毛細血管充盈緩慢或消失，則可能是血液循環(huán)中斷，應(yīng)立即報告醫(yī)生。(4)皮瓣的腫脹程度 皮瓣移植術(shù)后組織均有輕微腫脹，這是手術(shù)創(chuàng)傷所致的正常組織反應(yīng)，一般于術(shù)后3～7 d逐漸消退。如皮瓣暗紫、皮膚皺褶消失、張力大，表明靜脈回流受阻，可以采取側(cè)方小切口放血或用稀釋肝素鹽水棉球濕敷小切口，保持少量血液滲出即可。如皮瓣蒼白、塌陷、皺褶多，表明動脈供血不足，可予換藥，溫鹽水熱敷，皮瓣按摩。如皮瓣水腫較輕時，可嚴密觀察，抬高患肢，促進靜脈回流，必要時可適當拆除部分縫線，達到減壓的目的。(5)引流管護理 為防止皮瓣下血腫形成，術(shù)中常放置引流條或引流管，術(shù)后妥善固定，保持引流通暢，密切觀察滲出情況。(6)保溫護理 術(shù)后保溫尤為重要，皮瓣局部給60W烤燈持續(xù)照射7～10 d，烤距為30～40 cm。用無菌巾遮蓋燈罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤燈距皮瓣不要太近以免燙傷，經(jīng)常巡視病房、檢查溫度。夏天可間歇使用，冬天停用烤燈后也要注意保暖，防止皮瓣壞死。(7)皮瓣血管危象的觀察與處理 血管危象是皮瓣移植術(shù)后最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)，有靜脈危象和動脈危象兩種。動脈、靜脈危象是造成再植(移植)組織壞死的重要因素。靜脈危象一般發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，表現(xiàn)為皮瓣張力高，皮紋消失，甚至水皰形成，繼而色澤變?yōu)榍嘧希纬纱笮〔坏鹊酿霭咂ぐ辍６嘤晌呛峡谒ㄈ⒀[壓迫、皮膚縫合張力過大等因素引起，應(yīng)馬上解除包扎，排除外在壓迫因素。若皮瓣下有血腫，則應(yīng)放出積血以減壓。動脈危象一般發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，表現(xiàn)為彈性降低，皮瓣顏色變?yōu)榛野瞪踔辽n白，常規(guī)措施是馬上靜脈推注罌粟堿30～60 mg，并酌情給予止痛劑和保暖措施。

2.5疼痛護理 疼痛是引起血管痙攣導致血管危象的重要因素，故術(shù)后3 d常規(guī)使用止痛藥，局部包扎固定，保護肢體，避免活動時損傷皮瓣，引起疼痛，包扎不要過緊以防壓迫。術(shù)后所有治療護理操動作輕柔，以減輕或避免疼痛，同時注重心理護理，消除患者的緊張心理。

2.6飲食護理 鼓勵進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強抵抗力以利組織修復。禁止飲酒、吸煙，忌食辛辣刺激性食物，以防止血管痙攣。因患者長期臥床，為避免便秘，囑患者多飲水、多吃水果蔬菜及粗纖維飲食，如有便秘發(fā)生，必要時可給予開塞露納肛或果導口服，防止便秘后患者下床活動，影響再造指的血運。

2.7預防傷口感染 早期及時合理應(yīng)用抗生素，嚴格無菌技術(shù)操作，保持敷料清潔干燥，保持皮片引流通暢，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)做好記錄，防止皮瓣皮空隙處積血、影響皮瓣成活。病室每日進行空氣消毒，定時開窗通風。本組病例經(jīng)過我們的精心護理沒有發(fā)生并發(fā)癥。

3 護理體會

皮瓣移植術(shù)后，密切觀察、精心護理是保證皮瓣成活的重要因素，而防止血管危象的發(fā)生是保證皮瓣成活的關(guān)鍵，不論是在患者的臥位、皮瓣的固定、滲血、血運等環(huán)節(jié)中有一項護理工作上的疏漏，都將導致手術(shù)的失敗，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)問題，早期處理，降低血管危象發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

515041 汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院