超聲心動圖對急性主動脈夾層的診斷價值

翟杏芬

急性主動脈夾層（aorticdissections，AD）是一種并不常見但嚴重威脅人類生命健康的心血管疾病，急性主動脈夾層發病后48 h病死率高達36%~71%[1]。對AD進行及時、準確診斷并做行之有效的治療，是挽救AD患者唯一的方法。現將本院超聲診斷31例AD患者的聲像圖做一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2002年1月-2012年1月AD患者共31例。其中男22例，女9例。年齡37歲~70歲，平均（51.8±13.5）歲。其中有高血壓史19例，馬凡氏綜合征5例，冠心病5例，原因不明2例。臨床癥狀以胸悶、胸痛為主，其次為腰背痛、腹痛，有10例疼痛由上往下延伸。伴暈厥4例，心悸12例，惡心、嘔吐11例，呼吸困難9例，血尿7例，均于發病1~32 h來院。就診時血壓升高30例，低血壓3例，肢體血壓不對稱7例，血壓正常5例。主動脈瓣返流雜音12例。所有病例均行多層螺旋CT血管成像（muhislicespiral CT，MSCTA）檢查，16例行手術治療。

1.2 儀器與方法 采用德國西門子G60S彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0~5.0 MHz。患者仰臥及左側臥位。分別采用胸骨旁、心尖部、胸骨上窩、劍突下及經腹部各切面觀察主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、胸降主動脈、腹主動脈及主要分支動脈的情況。通過逐段的掃查獲得主動脈的全貌。根據夾層累及主動脈的范圍，按照DeBakey分型分為3型。I型：病變發生于升主動脈并擴展至主動脈弓與降主動脈。Ⅱ型：僅累及升主動脈。Ⅲ型：病變從降主動脈左鎖骨下動脈開口的遠端開始。又分為ⅢA型：夾層局限于膈肌以上胸降主動脈，ⅢB型：夾層發展至膈肌以下，累及大部分胸腹主動脈。

2 結果

根據主動脈夾層累及范圍，超聲診斷31例AD患者按照DeBakey分型，I型18例，Ⅱ型 5例，Ⅲ型8例，與MSCTA和（或）手術診斷相對照，28例診斷正確，另3例誤診病例中1例超聲診斷為Ⅱ型，經MSCTA及手術均證實為I型， 1例超聲診斷為Ⅱ型，MSCTA證實僅為升主動脈增寬，即超聲顯示的內膜回聲為偽像；另1例超聲診斷為Ⅲ型，MSCTA及手術證實為假性動脈瘤合并血栓形成，超聲診斷符合率為90.3% 。對于主動脈分支受累的顯示：左頸總動脈受累4例，右頸總動脈受累4例，左鎖骨下動脈受累3例、左髂總動脈受累2例、右腎動脈受累1例。合并癥顯示：主動脈瓣返流12例，心包積液3例。超聲對診斷主動脈瓣損害，顯示心腔擴大、心功能降低、心包腔積液等心臟整體情況明顯優于MSCTA及MRI，并可作出定量評估。

3 討論

主動脈夾層（AD）基本的病理改變為動脈壁中層囊性壞死，彈性纖維有局部撕裂或壞死，導致內膜撕裂而形成雙層管腔。血液由破口滲入到壁中層，形成夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離，是一種比較少見而嚴重的心血管疾病。因此臨床上一旦懷疑急性AD，必須迅速而準確地確定診斷，并給予及時適當的藥物和手術治療，這樣可明顯提高其生存率。

彩色多普勒超聲檢查可以比較直觀的確定主動脈夾層的診斷，尤其是對升主動脈、腹主動脈夾層的特異性很高。彩色多普勒超聲可顯示AD：假腔內血流暗淡、稀疏或無血流信號，真腔內血流快，顏色明亮，并可見血流收縮期自內膜破口由真腔進入假腔，舒張期自假腔回流入真腔。此外，超聲可迅速、敏感地對主動脈夾層心臟并發癥及合并癥作出診斷，比如提供心臟結構、心功能、主動脈瓣返流程度和血流動力學改變等信息，以及有無心包積液、胸腔積液或心包填塞等，對診斷本病、選擇治療方案和判斷預后均有重要價值。但超聲也有一定的局限性，如患者肥胖、胸廓的畸形、肺氣腫等因素可影響到超聲顯像的清晰度，尤其是降主動脈的顯示效果欠佳，影響得到完整、準確的超聲診斷。本研究中1例超聲診斷為Ⅱ型， MSCTA及手術均證實為I型；另1例術前超聲診斷為Ⅲ型，MSCTA及手術證實為假性動脈瘤合并血栓形成，即為胸降主動脈未能被超聲清晰顯示所致。另外1例超聲診斷為Ⅱ型的患者，MSCTA證實超聲顯示的剝脫內膜回聲為偽像，實際僅為升主動脈增寬。回顧性分析考慮二維超聲見升主動脈內的帶狀強回聲并不是真正撕裂的內膜回聲，而是由于主動脈壁增厚，鈣化引起的二次反射，是偽像。兩者區別如下：升主動脈內的強回聲一般較平直且有一定的厚度，反射模糊，走行與主動脈走向完全一致，彩色多普勒顯示血流信號穿過此帶回聲兩側的色彩一致；而真正撕裂的內膜回聲較纖細，有漂浮感，其反射走向與主動脈常不一致，且與主動脈前壁不呈同步運動，彩色血流信號不能穿過其兩側，致兩側的血流信號不一致。發生在升主動脈的內膜撕裂往往會造成主動脈瓣環的撕裂，引起主動脈瓣關閉不全，超聲應仔細各切面掃查主動脈瓣的受損狀況及評估其返流程度，因為全面完整的超聲診斷對于外科治療方案的選擇有重要的意義。當假腔內充滿大量血栓致使真腔很窄，分離的內膜與管壁靠得很近時，若不仔細觀察，易引起漏診[2]。

與超聲相比，MSCTA和MRI雖成像清楚，但其價格昂貴，檢查耗時，而且部分患者體內帶有金屬植入物，無法進行MRI檢查，危重患者在MRI顯像室內不易監護，不能滿足臨床急診工作的需要。因此，經胸壁超聲檢查方便，無創傷，應作為該病首選檢查方法，而且對判斷預后、長期隨訪均發揮著重要的作用。

[1]Ma J Z，Xing M X.Diagnosis and treatment of the aortic dissecting aneurysms[J].Emerg Med，2001，10（1）：51-52.

[2]Fan Z M，Zhang Z Q，Ma X H，et a1.Acute aortic dissection with intimal intussusception：MRI appearances[J].Am J Roentgenol，2006，186（3）：841-843.