乳腺癌保乳手術中保留肋間臂神經的價值分析

張文宇

作為女性惡性腫瘤之一，Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌的治療主要采用改良根治術，但傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術中常規(guī)切除肋間臂神經，術后患肢感覺障礙和并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響患者的生存質量[1]。本研究分析乳腺癌保乳手術中保留肋間臂神經的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為筆者所在科2011年8月-2012年8月87例行乳腺癌保乳手術的女性患者，經組織病理學檢查確診，符合殷蔚伯等[2]著《腫瘤放射治療手冊》中乳腺癌的診斷標準。采用隨機數(shù)字表法將患者分為切除組和保留組，切除組43例，年齡25～46歲，平均（35.3±6.4）歲；外上象限乳腺腫塊27例，中央乳腺腫塊7例，內上象限乳腺腫塊5例，外下象限和內下象限乳腺腫塊各2例；TNM分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期24例，Ⅲa期14例[3]；浸潤性導管癌35例，粘液癌5例，腺癌3例。保留組44例，年齡24～48歲，平均（35.4±6.4）歲；外上象限乳腺腫塊27例，中央乳腺腫塊8例，內上象限乳腺腫塊5例，外下象限和內下象限乳腺腫塊各2例；TNM分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期25例，Ⅲa期14例；浸潤性導管癌35例，黏液癌6例，腺癌3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者根據(jù)不同年齡、乳腺腫塊位置、TNM分期和分型科學選擇手術方式和切口，常規(guī)行保乳根治術[4]。保留組常規(guī)切開腋靜脈前液筋膜懸韌帶，分離皮瓣，在腋靜脈下方逐步剝離脂肪淋巴組織，將整塊胸大肌筋膜和乳房由內向外、自上向下分離至腋窩處，剪開喙鎖筋膜，暴露腋靜脈和切除胸小肌，自上而下清掃腋窩脂肪淋巴組織至第二肋間，完全呈現(xiàn)胸背神經、血管或胸長神經，然后以食指向下剝離脂肪囊后與第二肋間與胸小肌外側后方交界處尋找并確認肋間臂神經，該神經穿出肋間的直徑約1～2 mm，呈橫行弦狀沿腋靜脈走向條索物，用手指鈍性分離確認后銳性剝離。在薄弱處切開脂肪囊，在肋間臂神經前方用血管鉗分離，切開脂肪后解剖出肋間臂神經。切除組術中不保留肋間臂神經[5]。

1.3 觀察指標 所有患者隨訪5～15個月，詳細記錄術后患肢感覺障礙和局部復發(fā)率情況，包括麻木感、疼痛感、燒灼感、酸脹感、感覺減退等；術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腋窩處積液和患肢輕度水腫等。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS l9.0軟件分析相關數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感覺障礙 切除組術后患肢疼痛5例，酸脹感5例，麻木4例，感覺減退4例，燒灼感3例；保留組術后患肢疼痛2例，酸脹感2例，麻木1例，感覺減退1例，燒灼感1例。保留組感覺障礙發(fā)生率15.91%明顯低于切除組的48.84%（x2=9.3475，P<0.01）。

2.2 局部復發(fā)率 切除組術后局部復發(fā)3例，2例發(fā)生骨轉移，1例肺轉移；保留組術后腋窩處復發(fā)3例，2例胸壁局部復發(fā)，肺轉移2例，肝轉移1例。保留組復發(fā)率18.18%與切除組復發(fā)率13.95%比較差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.7717，P>0.05）。

2.3 術后并發(fā)癥 切除組術后并發(fā)胸窩處積液6例，患肢輕度水腫4例；保留組術后并發(fā)胸窩處積液和患肢輕度水腫各1例。保留組術后并發(fā)癥發(fā)生率4.55%明顯低于切除組的23.26%，差異具有統(tǒng)計學意義（x2=4.9258，P<0.05）。

3 討論

肋間臂神經是一種起源于第二胸神經腹支，從胸小肌外緣后內側第二肋間隙穿出的純感覺神經，與橈神經上臂后皮神經聯(lián)系司感覺，支配上臂內后側、腋底和側胸壁皮膚[6]。部分醫(yī)學者認為乳腺癌保乳手術過程中保留肋間臂神經不利于腋窩淋巴結清掃，一定程度上增大了手術風險和局部復發(fā)率，違背了腫瘤整體切除的原則，故主張切除肋間臂神經。但術中切除極易鉗夾和熱力損傷神經，對周圍組織的穩(wěn)態(tài)和患者的心理影響較大。筆者用手指鈍性分離確認肋間臂神經后銳性剝離，切開脂肪后解剖出肋間臂神經，從而降低了手術對周圍神經的損傷[7]。本研究顯示保留組感覺障礙發(fā)生率15.91%明顯低于切除組的48.84%（P<0.01）；保留組復發(fā)率18.18%與切除組復發(fā)率13.95%（6/43）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；保留組術后并發(fā)癥發(fā)生率4.55%明顯低于切除組的23.26%（P<0.05）。

綜上所述，乳腺癌保乳手術中保留肋間臂神經能夠明顯降低感覺障礙發(fā)生率和術后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠，值得臨床繼續(xù)研究和探討。

[1]丁華.乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床應用及意義[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（28）：102-103.

[2]殷蔚伯，李曄雄，王綠化，等.腫瘤放射治療手冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：255.

[3]田倫，宋曉平，王新海，等.早期乳腺癌保乳保留肋間臂神經腋窩淋巴結清掃術37例的分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（17）：162-163.

[4]楊貫民.乳腺癌保乳手術中保留肋間臂神經的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（1）：134-135.

[5]張鳳云，嚴茂春，全麗萍，等.乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的臨床意義[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（26）：14-15.

[6]郭辛翔，張海濤，方金滿，等.乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的方法及臨床意義[J].中國血液流變學雜志，2010，20（4）：610-612，633.

[7]曹旭晨，趙凱，寧連勝.乳腺癌患者術中保留肋間臂神經的臨床意義[J].中華腫瘤雜志，2006，28（7）：549-550.