D-二聚體陰性的非大面積肺栓塞誤診分析

范姝文

肺栓塞是由于體內外各種栓子阻塞肺動脈系統，引起肺循環障礙的臨床綜合癥。肺栓塞起病急，病死率高。臨床表現及實驗室檢查缺乏特異性。容易漏診和誤診，現對本院2007年5月-2012年5月，確診的D-二聚體陰性的非大面積肺栓塞進行分析與總結，旨在提高該類肺栓塞的認識，做到早診斷，早治療，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男7例，女4例，中位年齡48~72歲，既往有慢性心肺疾病3例，吸煙6例，下肢深靜脈血栓形成2例，惡性腫瘤1例，既往曾有肺栓塞病史1例。所有病例經CT、肺血管造影（CTPA）檢查確診9例，經MRI肺動脈造影（MRPA）確診2例，診斷依據2001年中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）》[1]，至少有一個肺段動脈阻塞或充盈缺損，肺血管阻塞面積不足40%，超聲心動圖無右心室功能減弱，無血流動力學改變。臨床分型符合非大面積肺栓塞[2]。

1.2 臨床表現 呼吸困難9例，胸悶8例，胸痛5例，咯血4例，呼吸急促（>20次/分）3例，心動過速1例，發熱2例。

1.3 血氣分析 低氧低碳酸血癥10例，心電圖胸導聯ST-T改變6例，右束支傳導阻滯3例，2例SIQшTш，肺CT胸腔積液3例，肺野局部斑片影4例，超聲心動圖無右室大及運動功能減弱，肺動脈壓增高2例。下肢血管彩超：有血栓形成2例，D-二聚體均陰性小于500 μg/L。

2 結果

本組誤診為慢性支氣管炎2例，肺心病3例，肺炎2例，胸膜炎2例，冠心病1例，肺結核1例，均因治療效果欠佳，進一步行CTPA檢查證實存在PE。

3 討論

肺栓塞是一種常見肺血管病，在美國各疾病死亡數中位列第3位。在我國肺栓塞的絕對數高于美國[3]。研究發現，不治療的肺栓塞，病死率大于30%，而診斷及時，并適當治療（抗凝為主）者，病死率降為2%~8%[4]。大于90%的死亡病例，發生于未治療的患者，原因在于未能早期識別肺栓塞[5]，因此如何提高肺栓塞的早期診斷率，尤其是D-二聚體陰性的肺栓塞成為降低肺栓塞病死率的關鍵。肺栓塞與多種危險因素有關，本資料11例肺栓塞患者中均存在高危因素，與有關文獻[6]一致 ，包括慢性心肺疾病、吸煙、下肢深靜脈血栓形成、長期臥床、惡性腫瘤等。本資料11例患者常見癥狀是突發呼吸困難9例（81.81%），和胸悶8例（72.72%），其它較少見癥狀為心悸、胸痛、咳血，呼吸困難及胸悶主要與低氧血癥有關，而且低氧血癥程度與死亡危險度相關，重度低氧血癥患者甚至出現死亡[7]。

本組患者發病時，疑診肺栓塞，但經查D-二聚體陰性，因D-二聚體敏感性高，特異性差，急性期升高。若其含量低于500 μg/L，有重要的排除診斷價值[2]。故放松警惕誤診為其他疾病。但經治療效果不佳，做CTPA確診。D-二聚體陰性原因考慮肺段及以下部位的小塊肺栓塞或發病初期肺栓塞患者，則可能因為D-二聚體水平低而出現假陰性結果，因此D-二聚體更適合作為可疑非高危肺栓塞的初步篩查[8]。肺栓塞的臨床表現多樣，有時隱匿，缺乏特異性，確診需特殊檢查，檢出PTE的關鍵是提高診斷意識，對有疑似表現，特別是高危人群中出現疑似表現者，應及時安排相應的檢查，診斷程序包括以下五步：第1步，首先急查心電圖，必要時監測心肌酶譜、肌鈣蛋白，主要為了排除以心功能不全為主引起的心肌梗死。如果心電圖排除了急性心梗表現，V1和aVR導聯ST段抬高。V1~V6出現T波倒置。SIQшTш，電軸右偏，肺型P波，右束支傳導阻滯等情況，則要想到肺栓塞。第2步，行超聲心動圖檢查，提示肺動脈高壓及右心室高壓，右心系統血栓則要想到肺栓塞。第3步，胸部X片，主要排除氣胸，肺氣腫，胸腔積液等易致呼吸困難和（或）胸悶的肺疾病。如排除上述情況，卻見肺動脈段突出等肺栓塞相關性高的情況。則要想到肺栓塞可能。第4步，血氣分析，出現低氧血癥，低碳酸血癥則要想到PE可能。第5步，監測D-二聚體，如果陽性，則要想到肺栓塞可能。如果是第1-4均顯示肺栓塞可能，即使D-二聚體陰性也不可以排除肺栓塞。確診檢查包括以下4項，其中任意一項陽性即可確診[2]。（1）CTPA；（2）放射性核素肺通氣/血流灌注掃描；（3）MRPA；（4）肺動脈造影。一旦能夠及早診斷肺栓塞，需要及早進行抗凝為主的有效治療，必要時采取溶栓或手術取栓治療，以便降低死亡率。本組患者均經抗凝治療后好轉出院，無一例死亡。

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