鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位分析

王歡 閆偉 鄭永紅

肩鎖關節脫位是常見的損傷，對于TossyⅢ型肩鎖關節脫位應采取手術治療[1]。筆者所在科2007-2011年采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位31例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例患者，其中男20例，女11例，年齡21～58歲，平均34歲，交通事故傷19例，運動傷7例，高處墜落傷5例，受傷時間1～11 d。Tossy分型均為Ⅲ型，均為新鮮損傷。

1.2 手術方法 采用頸叢或全身麻醉，患者仰臥，患側肩部墊高，頭轉向健側。手術切口為繞肩峰弧形切口，全長約6～8 cm，切開皮膚、皮下組織，顯露肩峰及肩鎖關節，檢查肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷情況，預彎鋼板鉤，將鎖骨鉤鋼板緊貼鎖骨后方插入肩峰下，鋼板位于鎖骨上，下壓鋼板使鎖骨遠端復位。依次轉孔、螺釘固定鋼板。縫合修補撕裂的肩鎖關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌止點。檢查肩關節活動度及鋼板穩定性，然后關閉切口。

1.3 術后處理及隨訪 術后患肢三角巾懸吊制動，1周后適當肩關節功能鍛煉，前屈或外展鍛煉，3周后肩關節完全主動抬舉、環轉功能鍛煉，鍛煉強度、幅度逐漸加強。拆除鎖骨鉤鋼板之前禁止患側上肢負重，可以進行患側肩關節上舉小于90°活動。術后8個月左右可再次入院手術取出鋼板。每次隨訪都要拍攝肩關節正位片。鎖骨鉤鋼板固定期間觀察鋼板是否松動、斷裂、脫鉤、肩峰下磨損等。內固定取出后觀察肩鎖關節脫位是否復發，肩關節活動度的恢復，肩部疼痛有無緩解等。

2 結果

31例患者肩鎖關節復位良好，鋼板位置良好，固定牢固確切，手術時間40～70 min，平均50 min，即可完成。術后1周適當肩關節功能鍛煉，3周后肩關節完全主動抬舉、環轉功能鍛煉。術后6周肩關節功能恢復接近正常。本組31例患者肩鎖關節脫位全部愈合，愈合時間為8～12周，所有患者均恢復正常運動功能。本組患者發生肩峰下骨磨損27例（87.1%），肩峰下撞擊5例（16.1%），鎖骨鉤鋼板螺釘松動退出1例（3.2%），無鋼板斷裂或脫鉤病例發生。發生肩峰下撞擊癥狀的患者，在鎖骨鉤鋼板取出術后癥狀明顯減輕或消失。

3 討論

3.1 肩鎖關節脫位機制 肩鎖關節脫位（dislocation of the acromioclavicular joint）十分常見，多見于年輕人的運動創傷，有直接暴力與間接暴力所致兩種，以直接暴力多見。肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，結果使肩鎖關節的韌帶結構破裂。如果暴力過大，將會使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點處肌纖維破裂，并延及肩鎖關節韌帶與半月軟骨，過大暴力會使喙鎖韌帶亦斷裂[2]。

3.2 肩關節脫位的分型及治療方法 臨床上傳統采用Tossy的三分法，這種分類方法突出影像學的特點，實用性強。Ⅰ型：X線片只表現鎖骨外側端有輕度移位，提示肩鎖關節囊與韌帶扭傷和部分斷裂；Ⅱ型：X線片顯示鎖骨外側端挑起，至少已有二分之一以上已脫位，提示肩鎖關節囊與韌帶破裂；Ⅲ型：X線片顯示鎖骨外側端挑出于肩峰的上方，提示肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均已斷裂。對于TossyⅠ、Ⅱ型脫位均可保守治療，TossyⅢ型肩鎖關節脫位多采取手術治療，包括肩鎖關節克氏針固定術、韌帶重建術及鋼板內固定術。在鎖骨鉤鋼板廣泛臨床推廣之前，多采用克氏針固定肩鎖關節或用拉力螺釘固定鎖骨及喙突，修復損傷斷裂的肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。但以上手術方式缺點較多，如克氏針固定損傷關節軟骨，出現創傷性關節炎的可能性較大；克氏針固定限制了肩鎖關節微動，當肩關節功能鍛煉時，可出現克氏針松動、移位、斷裂等并發癥[3]；拉力螺釘將鎖骨固定至喙突，隨著肩部抬舉功能鍛煉，常出現螺釘松動、退釘、斷裂等情況。

3.3 鎖骨鉤鋼板的特點 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位在國內外已應用了十幾年，廣泛的臨床應用證實了該方法療效確切[4]。鎖骨鉤鋼板符合微創的設計理念，符合肩鎖關節的解剖及生物力學特點。其原理是通過位于肩峰下的鎖骨鉤和鎖骨外側鋼板的固定形成杠桿作用，在鎖骨遠端產生持久而穩定的壓力，使鎖骨遠端不再脫位。結合筆者所在科使用肩鎖骨鉤鋼板治療鎖關節脫位的臨床經驗，總結鎖骨鉤鋼板內固定術的優點如下：（1）術中顯露充分，有利于清理關節內破損的軟組織、軟骨，有利于修復肩鎖關節囊、韌帶等。（2）鎖骨鉤鋼板呈“S”形，與鎖骨外形相匹配，符合局部解剖學特點。（3）術后鋼板鉤位于肩峰下，對肩袖關節囊無干擾，對肩關節外展無影響，無肱骨頭撞擊現象。（4）術后鎖骨遠端與肩峰之間可達到解剖復位，關節囊、喙鎖韌帶不承受牽張力，有利于創傷修復愈合[5]。（5）固定牢固、穩定，患者術后可早期肩關節功能鍛煉，防止關節僵直、肌肉萎縮。

3.4 手術要點及注意事項 術中應充分止血，顯露肩鎖關節，盡量將肩鎖關節中的軟組織和軟骨碎片清除干凈，避免術后發生創傷性關節炎。根據鎖骨遠端外形將鋼板預彎、塑形，如預彎不足，將可能出現鋼板螺釘松動、退釘。鋼板固定于鎖骨上方，鋼板鉤插入點應在鎖骨遠端、肩鎖關節后方，鋼板鉤一定要位于肩峰和骨膜之間，否則術后鋼板鉤可造成肩峰下撞擊[6]。有資料顯示，鎖骨鉤鋼板外側鉤放置不當可引起術后肩關節疼痛及功能障礙，正確的方法是緊貼肩峰插入鎖骨鉤鋼板外側鉤，結合越緊密，越能減少其間軟組織嵌入，減少肩峰與鋼板鉤的撞擊[7]。

針對術中是否需要修復喙鎖韌帶，臨床尚無統一認識。TossyⅢ型肩鎖關節脫位患者的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均已完全斷裂，從理論上講，修復韌帶有利于維持肩鎖關節穩定性，促進創傷愈合。有學者認為采用鎖骨鉤鋼板手術治療新鮮脫位后，喙突與鎖骨之間的距離基本恢復，喙鎖韌帶斷端相互接觸，處于相對低張力松弛狀態，可瘢痕愈合[8]。

術后的功能鍛煉同樣重要，鍛煉欠佳將引起肩關節僵硬、疼痛，影響肩關節功能恢復。一般建議術后患者三角巾固定患肢，術后1周功能鍛煉，4～8周逐漸恢復正常活動，術后8個月左右取出內固定鋼板。有學者研究認為，鎖骨鉤鋼板的取出有助于肩外展功能的恢復[9]。鋼板取出過晚，將有可能出現斷鉤、脫鉤的并發癥，其原因與肩鎖關節微動、應力集中及金屬疲勞有關，所以內固定應及時取出[10]。

綜上所述，筆者認為，治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位使用鎖骨鉤鋼板操作便捷，固定牢固穩定，手術時間短，并允許早期功能鍛煉，治療效果滿意，是一種理想的治療方法，值得臨床推廣應用。

[1]Tossy J D，Mead N D.Acromioclavicular Separation，useful and piratical classification for treatment [J].Clin Orthop Relat Res，1963，28（1）：111.

[2]吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2005：762-763.

[3]張勇華，艾昌淼，李豎飛.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位36例[J].實用骨科雜志，2010，16（8）：602-604.

[4]蔣臻歡，楊惠林，蔣建農，等.肩鎖關節Ⅲ度脫位合并肩峰骨折的手術治療[J].實用骨科雜志，2010，16（6）：440-441.

[5]Mcda P V，Machani B，Sinopidis C，et al.Clavicular hook plate for lateral end fractures： a prospective study [J].Injury，2006，37（3）：277.

[6]李自超，瞿科斌，衡孝來，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位[J].實用骨科雜志，2006，12（4）：333-335.

[7]周勇，冉學軍，鄧長青，等.鎖骨鉤鋼板內固定術后肩部疼痛和外展受限的分析[J].臨床骨科雜志，2011，14（5）：539-540.

[8]仲飆，陳華，孫輝，等.鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位的療效[J].中華創傷骨科雜志，2008，10（1）：41.

[9]郭峰，張金喜，管中寧，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21（3）：204.

[10]陳元莊，張敏，馬滾韶.鎖骨鉤鋼板的臨床應用及并發癥分析[J].中國修復重建外科雜志，2011，25（1）：117-118.