非體外冠脈旁路移植術圍術期護理體會

趙紅云 司華 宋麗

冠狀動脈旁路移植術(CABG)能有效地緩解或解除患者心絞痛癥狀，改善心肌供血，避免心肌梗死的發生，近年來已成為治療冠心病心肌缺血的一種主要手段［1］，而非體外循環冠脈旁路移植術具有創傷小、用藥少、拔管早、患者恢復快等優點。有效的護理措施對患者圍手術期起著重要作用，為患者最終順利康復打下基礎。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

我院自2011年7月至2012年7月共做非體外冠脈旁路移植手術45例，男36例，女9例，年齡42～73歲，平均年齡62歲。其中穩定型心絞痛21例，不穩定型心絞痛24例。術前并發高血壓22例，高血脂22例，糖尿病10例。

2 結果

45例患者中2例切口局部感染，經局部換藥、抗生素應用后痊愈;其余43例均順利出院。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 術前患者普遍存在著緊張、焦慮、恐懼、不安等不良心理狀況［2］，擔心術中、術后可能發生的各種意外及治療效果。我們要耐心做好患者的心理疏導，介紹手術成功的病例，以解除其思想顧慮，使患者身心處于最佳狀態接受治療。

3.1.2 合理氧療 指導患者臥床休息，減少心肌耗氧量，給予低濃度、低流量間斷吸氧，2～3 L/min，2 h/次，3 次/d，以增加血氧含量，改善因冠狀動脈狹窄而導致的心肌缺血、缺氧狀態，增加心肌供氧量。

3.1.3 保護下肢靜脈 目前，CABG手術多采用大隱靜脈做移植血管，優點是取材方便，長度充分，易于吻合。因此，術前要囑患者保護好雙下肢的皮膚，觀察下肢有無水腫及靜脈曲張，防止下肢受傷，并禁止用下肢靜脈穿刺輸液、抽血。

3.1.4 術前準備 術前飲食應低脂、低鹽，飲食中要注意控制鈉鹽的攝入，尤其是高血壓患者每天食鹽要＜5～6 g［3］。糖尿病患者進食糖尿病飲食，術前空腹血糖在8 mmol/L，餐后血糖在10 mmol/L。術前嚴格控制上呼吸道感染，因長期吸煙，心臟手術后易患成人呼吸窘迫綜合征［4］，因此，長期吸煙史者，鼓勵其戒煙，減少肺部并發癥，以提高手術成功率。指導患者進行有效的咳嗽、排痰，腹式呼吸，練習在床上大小便。手術前12 h需禁食，術前4～6 h禁水。術前晚服用鎮靜藥物，地西泮片5 mg口服。術日晨測血壓，以供術中參考。

3.2 術后護理

3.2.1 呼吸功能的維護 患者未清醒前使用呼吸機輔助呼吸，妥善固定好氣管插管，防止打折、移位或脫出，記錄氣管插管深度、呼吸頻率、胸廓起伏、兩側呼吸音是否對稱。按需吸痰，氣管內吸痰時要注意呼吸、心率(律)變化。吸痰前、后給純氧2 min。吸痰時間要少于15 s，防止急性缺氧。記錄痰液量、色、性質。30 min后測血氣分析，拍胸片。根據血氣結果隨時調整呼吸機參數，患者清醒且病情平穩，各項臨床指標符合拔管指征后，可停用呼吸機。拔除氣管插管后取半臥位休息，定時翻身拍背體療，鼓勵咳痰，痰液粘稠不易咳出時給予霧化吸入。患者常因胸部手術創傷大，胸腔引流管的刺激等感到疼痛劇烈，以及年老體弱等原因造成咳嗽無力或懼怕咳痰［5］，護理過程要向患者解釋咳痰的意義、方法，評估咳痰無效的原因，鼓勵患者咳嗽排痰。如PO2低，可采用鼻塞和面罩同時供氧。

3.2.2 嚴密觀察患者病情及生命體征的動態變化每15～30 min將結果記錄在特護記錄單上，待病情平穩后30～60 min記錄一次。保持血壓平穩:術后血壓過高使心肌耗氧量增加;血壓過低則會使心肌供血不足。所以，術后要維持適合患者自身的血壓(即要參考患者術前的血壓)，對CABG術前合并高血壓的患者術后血壓控制在不低于術前血壓的20～30 mm Hg［6］。術后早期應充分鎮靜及合理應用血管擴張劑，保持良好的心、腦、腎灌注同時減少出血，并注意血壓不能忽高忽低。

3.2.3 監測血流動力性學和血氧飽和度變化 保持動脈測壓管通暢，固定好，能準確反映動脈壓的動態變化，持續有創動脈血壓監測，30 min記錄一次。

3.2.4 嚴密監測心電圖 ①心電監測選擇一個R波向上的導聯，觀察有無ST-T弓背上抬，T波改變和心肌缺血情況，有助于及早發現圍手術期心梗、冠狀動脈痙攣以及血運重建不完全等情況。②及時發現CABG術后可能發生的各種心律失常，常見的有室性心律失常和室上性心律失常。通過監測心律的快慢，維持滿意的心律，減低心肌耗氧量，防止惡性心律失常的發生。

3.2.5 腎功能的維護 定時監測血氣及電解質變化，維持水電解質及酸堿平衡，觀察尿量、尿顏色、尿蛋白、尿比重、血清鉀，判斷腎功能并記錄24 h出入液量。

3.2.6 合并糖尿病護理 術前伴有糖尿病，加之手術造成的應激性血糖升高，直接影響患者水、電解質、酸堿代謝平衡，定時監測餐前餐后血糖，必要時每小時測一次，根據血糖值調整胰島素用量。即使患者血糖高也要注意補充患者的基本糖需要，同時防止酮癥酸中毒。

3.2.7 胸腔引流管的觀察 保持引流通暢，妥善固定，觀察胸腔或心包腔出血情況，準確記錄單位時間內引流液量、顏色及性質，如果連續3 h多于4 ml/kg時，及時報告醫生處理。

3.2.8 切口護理 觀察手術切口有無滲血、滲出或感染跡象，應用抗生素，預防感染。術后用彈力繃帶包扎患肢，注意觀察患肢顏色及溫度，抬高患肢15°～30°，間斷被動或主動活動患肢，促進靜脈回流，預防深靜脈血栓形成。術后每天晨起松解彈力繃帶30 min，之后重新包扎，妥善固定。

4 術后健康指導

4.1 活動 術后應在醫師的指導下逐漸恢復體力活動及工作，體力勞動循序漸進，避免劇烈活動，心功能較差者遵醫囑行事，不可勉強。鼓勵患者保持心情愉快，避免情緒過于激動。

4.2 用藥指導 告知患者術后應終身服用抗凝藥，同時應遵醫囑服用預防和治療冠心病以及與冠心病有關的高危因素的藥物，如有高血壓患者應堅持服用降壓藥物，高血脂患者服用降血脂藥物，糖尿病患者通過服用降糖藥物或注射胰島素、合理膳食來控制血糖。應定時定量服用，不可隨意中途停藥、換藥或增減藥量。用藥時要進行自我觀察，注意藥物的副作用:服用阿司匹林可見皮下出血點、便血或胃腸道不適。外出時應隨身攜帶硝酸甘油類藥物，以防心絞痛發作。

4.3 飲食指導 要注意飲食搭配，科學進餐，堅持低鹽、低糖、低脂飲食，養成良好的進食習慣，定時定量進餐，不要暴飲暴食，禁忌煙酒、咖啡及辛辣刺激食物。保持大便通暢。

5 小結

冠脈旁路移植術是治療冠心病的重要方法，術前全面了解患者的病情，制訂詳細具體的護理計劃，充分做好心理護理、術前指導以及術前準備工作，完善各項檢查，術后嚴密監護和精心護理，是患者順利康復關鍵，可提高患者的生活質量和延長壽命。

［1］汪小華，惠杰.心血管護理學.北京:科學出版社，2004:19.

［2］梅靜，李淑榮.心理干預對冠心病患者負性情緒的影響及療效.現代護理，2004，10(8):156-157.

［3］朱月男.老年高血壓患者的健康指導與護理.中國當代醫藥，2009，16(8):108.

［4］張貞雄，謝立剛，劉進.冠脈搭橋術后低氧血癥發生率調查與原因分析.山東醫藥，2001，41(2):9.

［5］沼利香，伊莉莎，錢菊娣.冠脈搭橋術后應用無創正壓通氣的觀察和護理.護士進修雜志，2008，23(20):1842-1844.

［6］郭加強.心臟外科護理學.北京:人民衛生出版所，2003:712-715.