老年結腸癌并發急性腸梗阻48例外科治療分析

劉永源 鐘前碩 李朝陽

老年結腸癌并發急性腸梗阻48例外科治療分析

劉永源 鐘前碩 李朝陽

目的探討老年結腸癌并發腸梗阻患者的外科治療情況。方法對我院48例老年結腸癌并發腸梗阻患者進行急診或限期手術治療。結果48例患者中46例做切除吻合，發生吻合口瘺2例(4.3%)，急診手術組圍手術期死亡率為(4.2%)，限期手術組圍手術期死亡率為(2.1%)。結論對老年結腸癌并發急性腸梗阻的處理需根據老年患者的具體情況決定手術方式，選擇正確的手術時機和手術方式能獲得良好的治療效果，同時重視圍手術期處理。

結腸腫瘤;腸梗阻;老年患者

結腸癌并發腸梗阻是常見的外科急腹癥，是老年人腸梗阻最常見的原因。本病起病隱匿，進展緩慢，其早期多為慢性不完全性腸梗阻，晚期可發展為完全性腸梗阻，由于結腸內含大量細菌，腸梗阻多為閉襻性梗阻。同時老年患者伴隨疾病較多，大大增加了外科治療的風險。一旦發生急性梗阻，臨床處理方法正確與否直接影響老年患者的預后。我院自2009年8月至2012年8月急診或限期手術治療65歲以上老年患者結腸癌并發急性腸梗阻48例，取得較滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2009年8月至2012年8月收治65歲以上結腸癌并發腸梗阻患者共48例，所有患者均經手術治療和術后病理證實。術前均行立位腹部X線檢查，可見多少不等的液平面及擴張脹大的腸袢。其中男28例，女20例，年齡65～84歲，平均73.3歲，從有癥狀到發生梗阻時間為4 d～1.9年，平均3.1月。腫瘤發生梗阻的部位：左半結腸28例，右半結腸14，橫結腸6例，Dukees分期：A期0例，B期25例，C期21期，D期2例。臨床表現： 患者均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不完全或完全性腸梗阻表現。惡心、嘔吐15例，休克1例，腹膜炎3例。

1.2伴隨疾病 無伴隨疾病者1例，合并高血壓16例，心臟病8例，糖尿病5例，貧血10例，低蛋白血癥15例，腎功能不全4例，慢性通氣障礙9例。同時伴隨2種或2種以上疾病者13例。

1.3圍手術期處理 禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡；積極給予腸外營養；積極抗感染，合理使用抗生素，選用頭孢類和甲硝唑聯合靜脈滴注，并在麻醉誘導期使用一次，預防術中術后感染；積極治療伴隨疾?。貉歉哒呖刂蒲?，使空腹血糖<8.0 mmol/L；高血壓者控制血壓<150/100 mm Hg；心臟病者積極改善心功能。

1.4手術治療 手術時間：除3例急性穿孔急診手術治療外，其余病例均經4～48 h保守支持治療。對腸梗阻不緩解或進行性加重者12例急診手術治療，其余患者保守治療后限期手術治療。手術方式：術中探查為右半結腸者14例，行一期切除吻合；橫結腸6例者行一期橫結腸切除吻合；左半結腸28例，其中20例行一期左半結腸切除吻合，術中均行結腸減壓、灌洗。6例一期行左半結腸上段切除，近端結腸造瘺，關閉遠端結腸準備二期切除，2例一般情況較差，無法切除行結腸造瘺。

2 結果

17例右半結腸癌術后無吻合口瘺等并發癥發生，28例左半結腸癌中，2例發生術后吻合口瘺，經充分引流、控制感染、加強腸道營養等綜合支持治療后治愈。6例二期手術均行Hartmann手術，無吻合口瘺發生。所有患者中，切口感染5例，經加強換藥處理后治愈。嚴重肺部感染/呼吸衰竭1例。48例患者中46例做切除吻合，發生吻合口瘺2例(4.3%)，急診手術組圍手術期死亡率為(4.2%)，限期手術組圍手術期死亡率為(2.1%)。

3 討論

隨著目前生活水平的提高，結腸癌的發生率逐年上升，患者多數是老年人，老年患者是一特殊人群，多機體反應遲鈍，出現癥狀不能及時就診，待確診時多屬中晚期。同時常伴隨多種慢性基礎疾病如冠心病、高血壓、糖尿病等，造成臨床上處理的困難。老年結腸癌由于起病隱匿，病情發展緩慢，癥狀不典型，早期診斷困難，多為非特異性的腹部隱痛，不適感，大便性狀改變等，常誤以為消化不良而影響就醫。當腫瘤發展至急性腸梗阻時，病變常較嚴重。如何選擇合適的手術時機和合理的手術方式，對老年患者尤其應該慎重。

在腸梗阻的原因中，結腸癌引起梗阻占73.8%，以左半結腸梗阻多見，占65.3%，左半結腸的管腔較右半結腸細、大便基本成型、腫瘤的生長方式為浸潤型(沿腸壁浸潤生長，有顯著纖維組織反應，引起腸管環狀狹窄)多見，所以左半結腸癌好發急性腸梗阻[1]。尤其晚期病例多見，Dukes C、D期患者多見[2]。因此早期診斷，早期手術，對預后意義重大。

我們對28例左半結腸癌并發腸梗阻患者中，20例行一期左半結腸切除吻合，術中均行結腸減壓、灌洗。但目前對于左半結腸癌并急性腸梗阻的術式的選擇仍有爭議[3]。由于結腸血供大多來自末梢血管，腸壁炎癥水腫時血供更差，加上左半結腸壁菲薄，因此，愈合能力差，吻合后易發生吻合口瘺。發生吻合口瘺后，患者病死率高達25%～40%，故關于對左半結腸急性腸梗阻患者采用何種術式尚有分歧，有的學者主張分期手術，有的學者主張盡早采用手術治療。當結腸癌并發腸梗阻有下列情況出現時，應盡早手術：如腹痛轉為持續性，出現腹膜炎，腹脹進行性加重，胃腸減壓及灌腸后無明顯氣體或液體排出，保守治療24～48 h無效并出現中毒休克，完全性腸梗阻者。近年來，隨著醫療技術的進步，術中腸腔灌洗術的改進，抗生素、抗腫瘤藥物的發展等，目前國內多主張早期手術治療，這既符合惡性腫瘤的治療基本原則，也可提高患者5年生存率。一期根治性切除是最理想的手術方式。吻合口瘺是結腸癌切除腫瘤一期吻合術后最嚴重的并發癥之～，甄茂椅等[4]一期切除86.7%(78/89)，吻合口瘺的發生率3.4%(3/89)。術中腸道灌洗可較徹底清除腸內容物，且灌洗液中的抗菌藥可減少結腸內厭氧菌數量，因此，術中腸道灌洗有它有利的一面。近年的一些報道表明，左側結腸癌伴腸梗阻一期切除吻合術采用術中腸道灌洗的方法取得了較好的效果[5]。然而，也有學者指出，術前機械性的腸道清潔準備不是保證結腸手術安全的必需條件。術中結腸灌洗可使手術時間延長，還可引起水、電解質失衡，甚至增加了術中污染的風險[6]目前也有研究對結腸吻合口愈合又有了新的認識，認為腸內容物對結腸黏膜上皮具有重要營養作用，腸腔的正常菌群為結腸黏膜上皮提供營養物，從而促進腸黏膜上皮愈合，與吻合口瘺沒有直接關系，吻合口瘺的發生與是否行腸道清潔準備無確切關系，這為僅行腸腔排便減壓、不做腸腔灌洗提供了新的理論依據[7]，只要腸內容物不影響手術操作，無需進行嚴格的腸道準備。有研究證實了左半結腸癌腸梗阻術中結腸灌洗和單純減壓的效果相似[8]。

老年性結腸癌合并急性梗阻手術方法，雖然存在著分歧，但只要在外科治療時遵循個體化原則，根據患者具體情況選擇合理的手術方式，尤其對于老年患者，圍手術期處理特別重要[9]。對于病程較晚、腫瘤無法切除或發現有遠處轉移者行近端結腸造瘺，以解除腸梗阻癥狀、改善患者生存質量。對于左半結腸癌致急性腸梗阻者，術中妥善行結腸減壓及灌洗，術后足量有效抗生素的應用，全胃腸道外營養的應用，急診或限期左半結腸切除吻合是安全可行的，有著廣泛的臨床應用前景。

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Surgicaltreatmentforcoloncancercomplicatedwithacuteobstructionin48geriatrics

LIUYong-yuan,ZHONGQian-shuo,LIChao-yang.

Departmentofstomachandintestinesurgery，AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege，Zhanjiang524001,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility of surgical treatment for colon cancer complicated with acute obstruction in 48 elder patients.Methods48 geriatrics with colon cancer complicated with acute obstruction were underwent Surgical emergency or limited operation reatment.ResultsIn the whole group, there was an incidence of 4.3% anastomotic leak. The death rate of perioperation of the emergency operation group was 4.2%, the death rate optive operation group was 2.1%.ConclusionCorrect opportunity and rational methods of operation are acceptable giving relatively satisfactory results.A reasonable treatment should be chosed for the operation and the attention is required for perioperative anagement.

Colonic neoplasms; Intestinal obstruction;Geriatrics

524001 湛江，廣東醫學院附屬醫院胃腸外科