彩超定位下PTCD治療老年急性化膿性膽管炎48例體會

劉磊 解寒冰

彩超定位下PTCD治療老年急性化膿性膽管炎48例體會

劉磊 解寒冰

目的探討彩超定位下PTCD治療老年急性化膿性膽管炎臨床診治經驗。方法2005～2011年我科共收治老年人急性化膿性膽管炎48例，在彩超定位下行經皮肝臟穿刺膽管引流術，分析其中的臨床特點、PTCD治療效果。結果13例患者PTCD術后癥狀明顯緩解出院，20例癥狀緩解后14～21 d行手術治療膽總管切開取石+T管膽道引流；2例患者體溫下降癥狀有所緩解后帶管轉院治療，(院外隨訪手術治療后治愈)；3例癥狀緩解后死于腫瘤晚期惡液質。結論彩超定位下PTCD作為急性化膿性膽管炎的應急處理，操作簡便、易行、切實有效，可有效降低老年患者死亡率，提高手術成功率。

彩超定位; PTCD;急性化膿性膽管炎

急性化膿性膽管炎由膽管結石、蛔蟲、晚期膽管腫瘤和炎性狹窄等引起，基本病理改變是膽管的梗阻和感染，在膽道梗阻、感染及膽道高壓的基礎上，肝網狀內皮系統功能破壞，致大量細菌及內毒素從肝竇入血，引起機體的炎癥反應，釋放多種炎癥介質，造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭，出現并發癥和死亡的幾率增加。其發病急驟，病情進展快，在肝內外膽道疾病致死的患者中，病死率高，國內報道的病死率為20%～30%[1-2]，國外更高[3-4]。另有報道急性化膿性膽管炎病死率為27.4%，是導致良性膽管疾病死亡的最主要的原因[5]。AOSC臨床癥狀突出者，不論梗阻在任何部位，皆可引起毒血癥和感染性休克[6]。彩超定位下經皮肝臟穿刺膽道外引流術(PTCD)作為急性化膿性膽管炎緊急處理方法，能夠在很大程度上減少或避免了急診手術風險，降低患者急診死亡率提高手術成功率。

2005～2011年我科共收治老年人急性化膿性膽管炎48例，彩超定位下行經皮肝穿刺膽管引流治療，病情穩定后可以擇期行開放手術或行ERCP。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2005年1月至2011年12月在我科共收治的48例老年人急性化膿性膽管炎(臨床確診)患者，其中男31例，女17例，年齡72～88歲，平均78歲。膽總管結石41例，壺腹周圍癌7例；其中3例患者胃癌術后合并膽總管結石。

1.2臨床表現 臨床表現寒戰發熱，高者體溫達40.2℃，同時右上腹痛明顯，并伴有不同程度的黃疸，其中8例患者出現精神淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷等神經癥狀，合并感染性休克者2例。查體均有右上腹壓痛，反跳痛。所選病例均有不同程度黃疸，總膽紅素最高在100 mmol/L以上，直接膽紅素/總膽紅素比值>0.5，膽囊結石及壺腹周圍癌患者B超及CT結果顯示肝內外膽管擴張。

1.3方法 彩超定位下確定穿刺部位。選取右季肋區第6、7肋間為穿刺點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因針局麻后，選取穿刺管經皮穿刺進入右肝管或進入肝總管。拔除針芯，將膽道外引流管置入膽總管內，見膽汁流出。術畢。外固定引流管，接引流袋。

2 結果

13例患者PTCD術后癥狀明顯緩解出院，20例癥狀緩解后14～21 d行手術治療膽總管切開取石+T管膽道引流；2例體溫下降癥狀有所緩解后帶管轉院治療(院外隨訪手術治療后治愈)；3例癥狀緩解后死于腫瘤晚期惡液質。

3 討論

通過對48例老年人急性化膿性膽管炎彩超定位下行PTCD治療的研究，我們體會到：年齡較大，病情危重，患者家屬不愿完全承擔手術風險患者，彩超定位下PTCD治具有，創傷小，操作容易，效果良好，一般醫院都可以開展。PTCD在AOSC救治中具有以下優點：① PTCD減壓效果確切可有效降低膽道壓力。② PTCD操作簡單，風險小，局麻下進行。③彩超定位下PTCD可了解膽道梗阻程度。④為擇期手術造了條件。

本組48例患者經過彩超定位下PTCD均獲得了臨床癥狀的緩解，為手術創造了條件，獲得了良好的效果。其中13例患者經膽道減壓后癥狀完全緩解，考慮膽總管炎癥消退后結石排出。20例患者體溫下降，臨床癥狀基本緩解，經家屬同意后二期手術膽囊切除+膽道探查，術后恢復良好。3例為惡性腫瘤晚期癥狀緩解后死于腫瘤晚期惡液質、心肺功能衰竭。死亡與急性膽管炎無明顯關系。

解除膽道梗阻通暢膽道是治療急性化膿性膽管炎的關鍵，及早而有效地降低膽管內壓力。解除膽管高壓方法主要有：①手術治療，膽總管切開取石。②內鏡下十二指腸乳頭切開取石(EST)。③經皮肝臟穿刺膽道外引流術(PTCD)。 臨床經驗證實，危重患者在手術中切開膽總管排出大量膿性膽汁后，隨著膽管內壓降低，患者情況短期內即有好轉，血壓脈搏漸趨平穩。說明只有解除膽道梗阻，才能控制膽道感染,制止病情進展。對于心肺功能差并患有基礎疾病老年患者。不能耐受手術。患者家屬不愿意承擔手術風險。彩超定位下PTCD治療老年急性化膿性膽管炎是一種有效治療方法。

[1] 趙天君,侯峻峰,趙宏偉.急性重癥膽管炎的圍手術期治療,2005,2(3):1598-1599.

[2] 林勝璋,鄭志強,王向昱.老年人急性重癥膽管炎的治療探討.中國急救醫學,2005,(9):159-160.

[3] 陳召良,文振友.急性重癥膽管炎98例診療分析.南華大學學報醫學版,2001,29(1):47-48.

[4] 江群剛,程真平,蔡鶴齡.手術治療老年急性重癥膽管炎43例體會.醫學新知雜志,2008,18(4):241-242.

[5] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科.第4版.北京:人民衛生出版社,1988:1278.

[5] 吳在德.外科學.第5版.北京:人民衛生出版社,2001:62-628.

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