應用自體半腱肌移植進行重建內側髕股韌帶方法治療髕骨不穩定療效觀察

董魯平

髕骨不穩定是指因先天或后天疾病、外傷等原因使得髕骨周圍的平衡結構受到損傷，髕骨脫離正常位置，形成髕骨傾斜、半脫位和脫位等病理情況，以髕骨的外脫位最為常見，也易復發。內側髕股韌帶是髕骨內側限制髕骨脫位的主要靜力結構，髕骨發生脫位時必然造成內側髕股韌帶的損傷，導致限制結構的松弛和失效［1，2］。對內側髕股韌帶的重建是從解剖結構上恢復其穩定結構，筆者通過選擇我院經關節鏡檢查確認為髕骨不穩定的37例患者，分析自體半腱肌移植進行重建內側髕股韌帶方法治療髕骨不穩定的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月至2011年9月我院收治的經關節鏡確認為髕骨不穩定患者37例，其中男性11例，女性16例，年齡21～56歲，平均年齡(34.2±4.7)歲，左側19例，右側22例，雙側4例。主要臨床癥狀為膝前區持續性的鈍痛，多發蹲坐久時和上樓梯時，部分患者出現習慣性的半脫位、脫位、關節不穩，打軟腿、關節無力，既往有多次脫位史，平均3.6次，恐懼試驗呈陽性，Lysholm評分平均為(73.6±4.1)分，排除股骨踝部發育異常。

1.2 方法 硬腦膜外阻滯麻醉，借助關節鏡檢查髕骨脫位情況，若存在脫位、半脫位，松弛外側支持帶，觀察髕骨運動軌跡以確認脫位是否恢復。松弛外側支持帶不起作用時，則重建內側髕股韌帶。在脛骨結節的內側做一小切口，游離半肌腱的近端，用特制取腱器切斷肌腱和肌腹的結合處，切斷遠端后兩端縫合，取出的半腱肌包好備用。髕骨內側再做一小切口，游離兩側緣露出髕骨，在髕骨的近側1/3處、2/3處和縱軸處垂直鉆兩個平行的骨隧道，將自體半肌腱兩端從髕骨外側穿入兩孔，從內側孔穿出后牽拉髕骨，觀察髕骨運動軌跡時調整肌腱的張力直至恢復正常。另在股骨內髁內收肌的結節前方鉆一深度為3 cm的骨隧道，肌腱兩端牽入其中。調整肌腱張力，觀察不同伸屈角度下髕骨對合、髕骨運動情況。將可吸收螺釘固定入股骨內髁骨隧道內。術后給予抗生素治療3 d，常規傷口處理，血常規檢查，石膏保護4周，術后2 d開始肱四頭肌等長收縮及直腿抬高訓練，膝關節活動限制在0°～90°，術后1周抗阻力訓練。

2 結果

經隨訪12～24個月，所有患者術后無脫位發生，膝關節穩定性增強，X線片檢查髕骨關節對合良好，恐懼試驗陰性，Lysholm評分平均(92.7±3.8)分，明顯高于術前(73.6±4.1)分，差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

髕骨不穩定的發生常建立在膝關節發育不良基礎之上，膝關節內側軟組織薄弱松弛、內側肌力減弱、外側軟組織痙攣、Q角加大均會加劇髕骨向外側的脫位，其中內側肌力減弱會間接增大Q角，長期的髕骨半脫位、傾斜使得關節應力改變、關節面損傷甚至退變［3］。早期治療對于髕骨正常解剖結構及功能恢復具有重要意義。髕骨不穩定的治療原則一般從消除不穩定因素出發，包括松解膝外側結構、緊縮內側結構、修復重建內側髕股韌帶、增強內側肌力、改善過大Q角［4，5］。

內側支持帶發育薄弱會直接影響緊縮內側支持帶治療髕骨不穩定的有效率，松弛外側支持帶雖不能糾正髕骨的脫位，但是現已作為糾正髕骨脫位的基本操作，股四頭肌腱重排的療效并不確切，脛骨結節移位療效確切，但常作為骨骺閉合后補充術式［6］。內側髕股韌帶是穩定髕骨的主要結構，恢復其解剖結構是目前應用較為廣泛且療效確切的術式，不僅能很好地恢復髕骨內側穩定結構，同時最大程度保持正常生物學功能，腱股的界面大，愈合迅速［7］。重建內側髕股韌帶的指征為限制髕骨內側近端結構失敗后繼發髕骨不穩或脫位，也就是并不是所有的髕骨不穩或脫位均能采取該術式，應根據實際情況進行選擇。重建內側髕股韌帶對于多因素導致的髕骨不穩和脫落并不能糾正其骨性力線異常，常需聯合其他骨性矯正、軟組織矯正手術，如截骨矯形、脛骨結節內移、股骨滑車成形以及松懈髕骨外側支持帶等。

重建內側髕股韌帶需在原來位置上進行重建，需采用游離移植物，常見種類有半腱肌腱、股薄肌腱、人工韌帶、異體肌腱等［8］，利用骨隧道同定技術重建韌帶，內側髕骨韌帶起于上髁和內收肌結節位置，止于髕骨內緣上段，重建根據解剖定位來尋找等長點，有研究指出最佳等長點位于髕骨止點上緣和內收肌結節下緣［9］。重建內側髕股韌帶常用的隧道內固定方法，穩定牢靠，強度好，愈合快，但是其對于隧道技術要求高，常造成髕骨骨質的缺損，尤其是進行雙隧道重建時，甚至并發髕骨骨折。本試驗中利用自體半腱肌移植來重建內側髕股韌帶對髕骨不穩定患者治療效果明顯，患者恢復良好，實際應用時仍需結合相關病理因素，以擴大其應用范疇。

［1］ 李智堯，張磊.內側髕股韌帶重建研究進展．國際骨科學雜志，2009，30(4):232-235．

［2］ 陳游，馮顏杰，黃國良.自體半腱肌移植重建內側髕股韌帶治療髕骨不穩定．中國內鏡雜志，2008，14(6):578-581．

［3］ 趙甲軍，黃遂柱.自體半腱肌腱游離移植重建內側髕股韌帶治療兒童復發性髕骨脫位．中國矯形外科雜志，2012，20(21):1997-1999．

［4］ 劉志禮，高志增，黃山虎，等.自體半腱肌腱游離移植重建內側髕股韌帶治療創傷性復發性髕骨脫位．中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(31):6074-6076．

［5］ 范升華，黃潤泗，方云霞，等.關節鏡指導下錨釘固定自體游離股薄肌腱加強內側髕股韌帶治療髕骨不穩定．實用中西醫結合臨床，2012，12(4):8-10．

［6］ 范濤，紀斌平.髕股關節不穩定癥的影像學診斷與治療．實用骨科雜志，2007，13(9):532-534．

［7］ 劉玉杰，薛靜，周密，等.自體半腱肌肌腱游離移植重建內側支持帶治療復發性髕骨脫位．中華骨科雜志，2006，26(8):509-512．

［8］ 田紅光，范小平，賀兩平.半腱肌重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位．臨床醫學，2011，31(2):78-80．

［9］ Nomura E，LnoueM，KurimuraM.Chondral and osteochondral injuries associated with acute patellar dislocation．Athroscopy，2003，19(7):717．