術(shù)前介入栓塞對(duì)鼻咽血管纖維瘤的臨床作用

熊雪峰 匡曉芳

鼻咽血管纖維瘤(juvenile nasopharyngealangio-fibbroma，JNA)是臨床上較常見的良性腫瘤，好發(fā)于青年男性，有流行病學(xué)的研究表明，在鼻咽部良性腫瘤中，鼻咽血管纖維瘤大約占0.05%［1］。是一種良性、擁有豐富的血供的腫瘤，由于其組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部含有大量生長(zhǎng)不良的血管，極易引起大出血。給術(shù)前活檢以及手術(shù)切除產(chǎn)生困難，我院自2006年10月以來收治2例鼻咽血管纖維瘤的患者均采用術(shù)前行患側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞，收到良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2例患者均為男性，14～35歲。臨床癥狀為反復(fù)鼻塞、出血、時(shí)伴頭昏、頭痛、嗅覺及記憶力減退。術(shù)前電子鼻咽鏡可見鼻咽腔內(nèi)表面光滑、紅潤的圓形或結(jié)節(jié)狀新生物，考慮血管纖維瘤。因怕出血均未做病理活檢。

1.2 材料和器械 北京恒瑞美聯(lián)Eagle-E1000 ma血管造影機(jī)，醫(yī)用明膠海棉，美國Cook公司3 mm彈簧圈，北京北陸藥業(yè)公司非離子型碘海醇，5F單彎導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲。

1.3 操作方法 患者仰臥于DSA診治床上，下腹部及大腿中上段皮膚碘伏常規(guī)消毒，鋪巾，局部麻醉，采用seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺、插管、將導(dǎo)管尖端置于患側(cè)頸外動(dòng)脈內(nèi)，先行造影，再將導(dǎo)管尖端置于頜內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，用明膠海棉條或彈簧圈行患側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞，將導(dǎo)管退至頸外動(dòng)脈再次造影，觀察栓塞效果，效果滿意撥出導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，穿刺點(diǎn)壓迫15 min后包扎穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。

1.4 造影表現(xiàn) 患側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈顯示主干增粗，鼻咽部血管分支增多、迂曲、紊亂，實(shí)質(zhì)期可見不規(guī)則片狀染色灶，出血時(shí)可見造影劑外溢現(xiàn)象。栓后頜內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，紊亂分支血管及染色出血表現(xiàn)消失。

2 結(jié)果

2例鼻咽部血管纖維瘤患者均行患側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓閉，出血患者血止;組織活檢病理證實(shí)為鼻咽血管纖維瘤，活檢時(shí)無出血;2例患者都于第3天在控制性低血壓麻醉下，行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除，手術(shù)視野清晰，剝離切除腫瘤物，術(shù)中出血明顯減少，均＜80 ml，術(shù)后患者手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)快，鼻腔通氣良好。

3 討論

鼻咽部血管纖維瘤是一種無包膜且瘤體血管豐富、擴(kuò)張、壁薄無彈力纖維、缺乏收縮功能的良性腫瘤。其好發(fā)于青年男性的鼻咽部，臨床上主要以鼻塞、鼻出血以及分泌性中耳炎為主要臨床表現(xiàn)。鼻咽部血管纖維瘤的發(fā)病原因目前仍不完全明確，可能與患者體內(nèi)的雄性激素相對(duì)過多或者雌性激素不足有關(guān)。鼻咽部血管纖維瘤，又稱“青年鼻咽部血管纖維瘤”［2］，本病發(fā)病率較低，約占頭頸部的 0.5%［3］，女性少見。術(shù)前不主張活檢，因易引起出血。在治療上主要包括手術(shù)治療、放療以及激素治療等。放療以及激素療法由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚未被學(xué)者們廣泛認(rèn)可，因此，臨床上以手術(shù)治療為主［4］。

鼻咽血管纖維瘤在臨床處理上存在出血和殘留兩大主要的難題，隨著現(xiàn)代放射介入技術(shù)的不斷發(fā)展，采用鼻咽血管纖維瘤術(shù)前行病側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞，既能夠阻斷瘤體以及局部血供減少術(shù)中出血量，同時(shí)又能造成缺血梗死使腫瘤腫脹和水腫帶形成，與臨界組織分界清楚，有利于術(shù)中分離和徹底清除病灶。因此，鼻咽部血管纖維瘤術(shù)前病側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞能夠有效地克服兩大手術(shù)難題，為臨床提供良好的手術(shù)環(huán)境以及安全保證。本組2例鼻咽部纖維血管瘤術(shù)前行病側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞，術(shù)中手術(shù)的出血少、視野清晰，病灶得到清除完全。

血管栓塞材料較多，有自體血凝塊、明膠海綿、PVA、Avitene、彈簧圈、丙烯酸粘合劑等。筆者認(rèn)為:鼻咽部血管纖維瘤術(shù)前栓塞目的是阻斷腫瘤供血，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。因此栓塞時(shí)可選擇明膠海面條或彈簧圈行病側(cè)的頜內(nèi)動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段栓塞，這樣既可以切斷瘤體以及局部的供血，為手術(shù)創(chuàng)造條件，又可以不影響術(shù)后局部正常組織的細(xì)小血管的側(cè)支吻合的供血，有利于術(shù)后創(chuàng)面的盡早愈合和栓塞綜合征的改善，更能杜絕因微小顆粒在“危險(xiǎn)吻合”中產(chǎn)生的嚴(yán)重不良后果。本組2例患者，1例采用明膠海面條，另1例采用彈簧圈行病側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞。從臨床手術(shù)觀察來看，栓塞后的瘤體由柔軟紅潤變?yōu)樯n白質(zhì)韌，術(shù)中出血量明顯減少，2例患者術(shù)中出血量均＜80 ml，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)快、痛苦小、療效好。

總之，鼻咽血管纖維瘤術(shù)前行患側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞為一種安全、有效的術(shù)前輔助治療。臨床手術(shù)觀察證明術(shù)中出血量少，視野清晰，腫瘤切除率高，手術(shù)創(chuàng)面愈合快，效果滿意。

［1］ 劉文，劉吉祥.鼻咽血管纖維瘤的研究和治療進(jìn)展．中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2011，19(3):217-219．

［2］ 肖軾之.耳鼻咽喉科．北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:284．

［3］ chandler JR，et al．Naspharyngeal angiofibrom as:staging and manageman．Am otol rhinol，1984，93:322．

［4］ 蔡剛，張端和.鼻咽血管纖維瘤放療加手術(shù)與單純手術(shù)療效比較．廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，37(4):30-31．