植骨內(nèi)固定術(shù)治療老年退行性腰椎滑脫癥療效觀察

徐明慧 張文明

老年椎體退行性改變等導(dǎo)致腰椎滑脫是老年人腰腿痛最常見的原因之一［1］。患者的高齡性，使該病的治療又有其特殊性，作者現(xiàn)將2008年3月至2011年4月我科對該病的手術(shù)治療效果及其體會進(jìn)行了回顧，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組老年退行性腰椎滑脫癥患者共25例，所有病例均行腰X線片、CT和(或)MRI檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨科診療常規(guī)》［2］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男11例，女14例;年齡61～80歲，平均年齡(70.3±23.6)歲。病史6個(gè)月至10年，平均3.2年。所有患者均表現(xiàn)為，站立和行走后出現(xiàn)間歇性腰部鈍痛，疼痛頻率逐漸增加，并伴有間歇性跛行;椎旁壓痛明顯者18例;右下肢放射性麻木疼痛13例，左下肢放射性麻木疼痛16例，雙下肢放射性麻木疼痛7例;合并大小便失禁4例。滑脫程度及類型:輕度(Ⅰ度)滑脫6例，中度(Ⅱ度)滑脫16例，重度(Ⅲ度)滑脫3例;L3向前滑脫2例，L4向前滑脫12例，L5前滑脫11例。合并L4～5椎間盤突出16例，L5～S1椎間盤突出14例，L4～5、L5～S1間盤同時(shí)突出9例;繼發(fā)椎管狹窄5例。本組病例排除腰椎峽部不連致腰椎滑脫患者。

1.2 治療方法 腰硬聯(lián)合麻醉后，后正中入路充分顯露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突根部。牽開硬脊膜及神經(jīng)根，顯露椎間隙，摘除髓核并去除部分軟骨板，切除峽部瘢痕組織、增生的關(guān)節(jié)突、肥厚的黃韌帶及活動的全椎板。直視下將鈦棒按照滑脫程度彎曲呈30°～35°不等植入并固定，達(dá)理想位置后再擰緊螺帽。所有患者術(shù)后臥床3周～1個(gè)月，隨后佩戴腰圍下床活動，術(shù)后第1周即進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照日本矯形外科學(xué)會JOA評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)［3］:優(yōu):JOA評分術(shù)后改善率＞75%;良:JOA評分術(shù)后改善率50% ～74%;可:JOA評分術(shù)后改善率 ＜25% ～49%;差:JOA評分術(shù)后改善率＜25%。

2 結(jié)果

25例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均為11個(gè)月(4～24個(gè)月)，其中3例為非手術(shù)療法仍無癥狀改善患者。術(shù)后傷口均一期愈合。本組病例術(shù)后改善率20例優(yōu)，良2例，中2例，差1例，優(yōu)良率88%。22例滑脫基本復(fù)位，2例滑脫明顯改善。隨訪中4例因骨質(zhì)疏松，局部固定差，活動度增大后出現(xiàn)釘棒松動現(xiàn)象，1例并發(fā)感染;4例復(fù)位部分丟失患者仍感腰痛，但目前基本不影響日常生活。

3 討論

老年退變性腰椎滑脫始動于椎間盤的退行性改變椎間隙變窄，纖維環(huán)向椎管內(nèi)膨出，周圍韌帶亦相應(yīng)地退變松弛，造成椎間的異常活動導(dǎo)致椎體向前滑移侵占椎管和側(cè)隱窩，隨著病情的進(jìn)展椎體邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚黃韌帶增生肥厚，進(jìn)而引起硬膜囊和神經(jīng)根受壓。老年退變性腰椎滑脫多發(fā)生在L4-5，脊柱生理彎曲改變大，椎體骨質(zhì)疏松性改變明顯，脊柱易失衡，且多合并椎間盤突出及椎管狹窄，因此椎體滑脫造成的臨床癥狀較重且纏綿不愈，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，因此要和非老年患者區(qū)別對待。解除腰椎滑脫癥狀的關(guān)鍵在于手術(shù)徹底減壓和牢固融合［4］。本組病例中4例因早期活動多，未用腰圍保護(hù)，術(shù)后腰部旋轉(zhuǎn)屈伸活動頻繁出現(xiàn)內(nèi)固定松動現(xiàn)象，1例并發(fā)感染;4例復(fù)位部分丟失患者仍感腰痛，但目前基本不影響日常生活。術(shù)中進(jìn)釘要盡量一次性完成，提拉復(fù)位用力均勻，以減少術(shù)后內(nèi)固定松動的發(fā)生率;盡量減少手術(shù)時(shí)間及出血，時(shí)刻注意生命體征變化。術(shù)后制定最佳康復(fù)治療方案，和患者溝通術(shù)后注意事項(xiàng)相當(dāng)重要，老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，要患者切記避免內(nèi)固定松動的注意事項(xiàng)等。

總之，隨著老齡化社會的到來，老年退行性腰椎滑脫手術(shù)治療技術(shù)必將迅速發(fā)展，當(dāng)今腰椎滑脫癥手術(shù)方式研究已比較清楚，而對于老年患者這一特殊群體，仍應(yīng)不斷研究總結(jié)針對性治療及遠(yuǎn)期康復(fù)方案，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，注意合并癥，切勿和一般性腰椎滑脫的手術(shù)治療等同視之。

［1］ 賈龍，鄭燕平，劉新，等.老年腰椎滑脫癥患者術(shù)后近期療效觀察．中國老年學(xué)雜志，2010，30(4):1808-1811．

［2］ 邱貴興.骨科治療常規(guī)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:122-124．

［3］ 姜洪豐，葉保國，劉乃杰，等.uss椎弓根釘系統(tǒng)結(jié)合后路椎體間及后外側(cè)植骨融合術(shù)治療下腰椎不穩(wěn)定的l臨床體會．中國老年學(xué)雜志，2007，27(9):874-875．

［4］ 郝占元，魏運(yùn)棟，孔建軍，等.老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的手術(shù)治療．河北醫(yī)藥，2010，32(14):1924-1925．