47例嬰幼兒先天性心臟病術后監測及康復護理

董梅 王賀 張志芳

先天性心臟病(congenital heart disease)是嚴重危害兒童身心健康的重要疾病之一，發病率為0.8% ～1.2%［1］，手術治療是目前公認的有效手段，術后施實有效地監測和康復護理，是減少術后并發癥，確保患兒醫療、護理安全，促進術后盡早康復，提高患兒先天性心臟病手術成功率、保證患兒生活質量和降低死亡率的關鍵。本文對鄭州人民醫院心臟外科2012年3月～2013年3月收治的47例先天性心臟病患兒手術治療后監測及康復護理進行分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院心臟外科2012年3月至2013年3月，收治的47例先天性心臟病患兒，均為采用手術治療患者，年齡為≤32個月，其中男25例，女22例，年齡最小的2個月(體重2 kg)，最大的32個月，平均年齡(7.55±5.55)月，其中，房間隔缺損(ASD)12例，房間隔缺損(ASD)+動脈導管未閉(PDA)1例，室間隔缺損(VSD)23例，完全型大血管錯位(TGA)+室間隔缺損(VSD)+動脈導管未閉(PDA)1例，房間隔缺損(ASD)+室間隔缺損(VSD)3例，室間隔缺損(VSD)+肺動脈高壓(PH)1例，動脈導管未閉(PDA)3例，右室雙出口(DORV)1例，法洛斯四聯癥(TOF)2例。

1.2 方法 完善相關檢查，全麻、低溫、體外循環下心臟直視手術治療。對術后患兒進行監測和康復護理，并分析總結。本組病例:血流降溫至鼻炎溫度28～33℃之間;體外循環時間47～242 min，平均127 min。呼吸機應用時間平均(87.6±52.4)h。住心外ICU時間(7.2±4.6)d．

1.3 結果 本組病例中，45例治愈出院，2例出現并發癥，經救治無效死亡。死亡病例中，1例復雜先心因出現急性心衰、肺水腫而死亡。1例并發低心排綜合證，最后循環衰竭、電解質紊亂，經搶救無效死亡。

2 術后監測及康復護理

2.1 術后監測 ①持續監測生命體征及心率、心律、血氧飽和度及其他病情變化，以便及時采取治療和護理措施。②監測中心靜脈壓(CVP)了解血容量、心功能、心包填塞等，有重要臨床意義。③監測尿量:尿量是體外循環中組織灌注是否良好以及下腔靜脈有無阻塞的一種敏感指標［2］，患者術后保留尿管24～48 h，觀察尿液顏色及量，按要求每小時記錄尿量和出入液量。正常小兒每小時尿量1 ml/kg，尿少時應控制液體入量，積極處理;尿多時應監測電解質，防止低鉀引起心律失常。④監測呼吸:先天性心臟病患兒易出現反復呼吸道感染，發生肺間質炎癥時可出現細支氣管阻塞、肺泡萎陷等［3］，術后應加強呼吸監測，必要時給予氣道濕化、吸痰、改善缺氧狀況。病情穩定拔出器官插管后，定時翻身、拍背、鼓勵患兒咳痰，給予霧化吸入，促使呼吸道分泌物排出，加強肺葉氣道擴張。⑤監測體溫:對高熱患兒每4 h監測一次體溫，給予物理降溫、藥物降溫等對癥處理。⑥血管活性藥物應用監測:堅持“三查七對”，并在注射器上標明藥物的名稱、濃度及配制時間，保證藥物準確、勻速輸入。⑦胸腔引流管及引流量監測:胸腔引流管一般30～60 min擠壓一次，保持引流管通暢，防止阻塞引起心包填塞。若引流液量多，顏色鮮紅，血壓下降，應注意胸腔有無活動性出血，必要時開胸止血。

2.2 康復期心理護理 及時巡視，對患兒及家屬講述手術后注意事項，根據患兒接受程度，進行親切的語言交流，使用肢體語言，如撫摸、輕拍、擁抱等與患兒進行交流，以取得其合作，順利接受各項治療，避免患兒因緊張、哭鬧、誘發缺氧發作，發紺加重，呼吸急促而威脅患兒生命。對術后因疼痛、煩躁、哭鬧不止、不配合的患兒要適當給予鎮靜劑。

2.3 康復期合適體位 先天性心臟病術后仰臥位，是呼吸機相關性肺炎(VAP)產生的一個危險因素，VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一，易造成脫機困難，甚至死亡［4］。呼吸機相關性肺炎體位＜30°時，經胃食道返流誤吸的幾率增加，當患者體位＞45°時，呼吸機相關性肺炎發生率及死亡率明顯下降，因此，術后根據病情給予左側臥位或右側臥位，并每2 h更換一次體位，患者進食后應采取半臥位防止食物反流誤吸［5］。

2.4 康復期飲食護理 體外循環(extracorporeal circulation)下心臟直視手術后多有胃腸功能紊亂，如胃腸道水腫、食欲缺乏，術后患兒清醒、拔除器官插管后4～6 h，可先少量飲水，觀察有無嗆咳、嘔吐等情況．手術當天暫禁食，術后第一天病情穩定后可進食少量菜湯、牛奶，小嬰兒可進食擠出的母乳。以后可給易消化流食，進食原則少量多餐，保質限量。根據輸液量、尿量及中心靜脈壓控制進食和飲水量。長期用呼吸機者，如患兒胃腸功能尚可，可留置鼻胃管定時鼻飼牛奶或勻漿液。危重患兒，應兼顧患兒全身情況，胃腸內、外營養時滴速應根據病情嚴格控制，從少量開始逐步增加、分次給予并注意觀察有無腹脹、腹瀉等癥狀。新生兒及嬰幼兒，應反復交代家屬，不可讓患兒暴飲暴食，要堅持少量多餐，循序漸進的原則。

2.5 術后并發癥預防

2.5.1 中樞神經系統并發癥 術后注意觀察患兒意識、瞳孔、聲音、體溫等變化，盡量縮短低血壓時間，以利于中樞神經系統恢復。

2.5.2 胃腸道并發癥 術后患兒惡心、嘔吐、可引起窒息，應在患兒未清醒前留置胃管，將頭偏向一側，以免嘔吐物誤吸引起窒息。

2.5.3 循環系統并發癥 術后24 h內，患兒心輸出量處于最低水平，48 h后逐漸升至正常水平，術后要密切關注血流動力學變化，維持循環穩定，防止發生低心排綜合征危及生命。

2.5.4 術后體溫失衡 嬰幼兒體外循環術后，由于術中機器轉流、血流降溫與復溫、全麻致體溫調節、中樞功能紊亂等原因，極易導致術后患兒體溫不升、反跳性高熱等體溫異常。低體溫患兒應調高室溫、包裹小棉被。高熱患兒，特別是39℃以上時，患兒基礎代謝率增加，心臟負荷加重，常是術后心動過速的原因，應及時給予物理和或藥物降溫，必要時給鎮靜劑。本組2例高熱患兒經降溫處理，效果滿意，病情得到控制。

2.5.5 壓瘡預防 術后注意皮膚保護，觀察四肢末梢溫度。患兒床墊應柔軟、平整、干燥，必要時可將患兒骨突出處如:足跟、肘部、枕部放置凹形墊上，防止壓瘡發生。

2.5.6 墜床意外損傷預防 必要時可用約束帶固定患兒肢體，觀察約束帶松緊程度并及時調整或加用床擋，預防患兒墜床至意外損傷。

3 出院康復指導

囑患兒注意休息，防止暴飲暴食、過量飲水，避免劇烈運動，預防感冒，3個月后復查心臟彩超，如患兒活動時有胸悶、氣促、皮膚發紺癥狀應及時就診。

4 小結

先天性心臟病患兒出生后，受血液分流、肺炎、發紺等影響，導致患兒存在廣泛的營養不良，不利于手術的順利進行及術后患兒的康復［6］，而目前公認手術治療是患兒康復的最佳治療方案，由于本組患兒年齡小，病情重，病情變化快，手術相對較為復雜，患兒家屬對手術是否成功、預后及康復，存在較多顧慮，甚至焦慮、恐懼，再加上術后存在多種并發癥的潛在危險，因此，嚴密術后各項指標監測、安排適當的體位、心理疏導、合理飲食安排及最佳康復護理措施，可有效減少術后各種并發癥的發生，保護心臟功能，有效地提高手術治療的安全性、成功率，提高患兒術后生活質量，降低死亡率。

［1］ 郝開顏．實施臨床路徑對小兒先天性心臟病介入封堵治療的護理．全科護理，2012，10(4):1092-1093．

［2］ 蔣婉麗．小兒先天性心臟病術后并發肺高壓危象的護理．護理與康復，2005，4(1):51-52．

［3］ 馮丹、袁明、龍凌麗，等．小兒復雜先天性心臟病手術配合及護理體會．遵義醫學院學報，2012，35(2):159-160．

［4］ Rea-NetoA，youssefNC，TucheF，et al．Diagnosis of ventilator-associated pneumonia:a systematic review of the literature．crit care，2008，12(2):R56.

［5］ 劉偉玲．田甫翠．先天性心臟病術后患兒的飲食指導與護理．當代護士，2008，7:41-42．

［6］ 馮瑞玲．嬰幼兒先天性心臟病急診手術的圍手術期管理．中國實用護理雜志，2012，28(16):56-57．