早期一次性手術治療顱骨缺損合并腦積水35例臨床體會

戰國巍 胡嬌

早期一次性手術治療顱骨缺損合并腦積水35例臨床體會

戰國巍 胡嬌

目的探討早期一次性行腦室-腹腔分流術和顱骨修補術對顱腦損傷術后顱骨缺損合并腦積水的治療效果。方法回顧性分析早期一次性行腦室-腹腔分流術和顱骨修補術治療的35例顱腦損傷術后顱骨缺損合并腦積水的患者的臨床資料。結果術后意識狀態及神經功能障礙不同程度改善32例，無變化3例。無分流管堵塞及感染病例。按GOS評價，恢復良好25例，中殘4例，重殘3例，植物生存3例，無手術死亡病例。結論早期一次性行腦室-腹腔分流術和顱骨修補術能夠促進患者盡早恢復，是治療顱腦損傷術后顱骨缺損合并腦積水的良好方法。

早期一次性手術；顱骨缺損；腦積水

重型顱腦損傷是一種常見病，大多需手術治療。而術后往往會遺有顱骨缺損和部分患者會出現腦積水、腦膨出，影響患者的意識及神經功能的恢復，影響預后。我科自2008年7月至2012年9月期間采用早期一次性行腦室-腹腔分流術和顱骨修補術治療開顱術后顱骨缺損合并腦積水患者35例，取得良好療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者35例，均為顱腦損傷幕上單側開顱術后患者，且均無顱內或頭皮感染病史。男23例，女12例；年齡20～62歲，平均36.4歲。術前GCS 評分3～5分5例，6～8分10例，9～12分17例，13～15分3例。術前均行腰穿檢查，排除顱內感染；顱內壓為10～18 cm H2O者28例，19～30 cm H2O者7例。

1.2影像學檢查 所有患者術前均行頭顱CT檢查，示腦室均進行性擴大，或雙側腦室對稱性擴大，或手術側腦室擴大較明顯伴腦室穿通畸形。14例側腦室周圍無間質性水腫，21例伴有側腦室周圍間質性水腫。

1.3方法 手術時間在傷后45～105 d，即確診為外傷性腦積水且無手術禁忌后，越早越好。根據術前腰穿測得的顱內壓值設置合適的開放壓，選擇自動調壓進口分流管和電腦塑形鈦網。腦室-腹腔分流術和顱骨修補術均在全麻下一次性完成。術中先行腦室-腹腔分流術，一般以側腦室額角或三角區為穿刺點。引出腦脊液，待顱壓下降膨出之腦組織回縮與骨緣相平后，再行鈦網顱骨修補術。術中小心分離，有的病例伴有硬膜下積液，予硬膜切一小口，放出積液，再嚴密縫合硬膜切口。顱骨修補采用覆蓋式，安放鈦網時注意勿損傷或影響分流管，務必要懸吊假性硬膜。手術結束時常規放置硬膜外引流管，并加壓包扎。

2 結果

術后感染2例，經靜脈給藥、腰大池引流及鞘內注藥等抗感染治療后好轉，未取出植入材料；皮瓣下積液3例，經穿刺抽吸，加壓包扎，局部理療好轉；硬膜下血腫1例，量約10 ml,經保守治療后好轉。術后1～4周復查頭CT顯示，原室管膜下水腫均有改善或消失。32例有不同程度的腦室縮小。術后1個月按GCS評分，3～5分3例，6～8分4例，9～12分7例，13～15分21例。本組中有32例患者神經功能障礙有不同程度的改善，表現為肌張力的下降，肌力的增加，認知能力，語言功能等不同程度的好轉。術后3個月隨訪，按GOS評價，恢復良好25例，中殘4例，重殘3例，植物生存3例，無手術死亡病例。

3 討論

顱腦損傷后腦積水按發生時間可分為急性型和慢性型兩種。急性腦積水通常發生在腦損傷后2周之內。慢性型腦積水多在傷后3～6周內形成，亦有遲至數月、半年以上才發生者。發生率為1%～8%不等，多見于腦脊液吸收障礙而導致的交通性腦積水[1]。本組即為慢性型腦積水病例。

隨著搶救和手術技術的提高，重型顱腦損傷的救治成功率大大增加。但因外傷本身或手術所造成的顱骨缺損、腦積水也越來越多。大面積的顱骨缺損，破壞了顱內的生理平衡，使顱腔容積處于可變狀態，易造成腦組織移位、變形、二次損傷等，加重意識和神經功能障礙。

傳統的治療方法為先行腦室腹腔分流術，過3～6個月后再行顱骨修補術。如果這樣，腦室-腹腔分流術后，因顱骨缺損和大氣壓的影響，往往會造成分流過度，減壓窗凹陷過深，骨窗部位的腦組織受壓迫將嚴重影響該區域腦組織血液供應狀況，導致神經功能惡化和腦組織軟化萎縮[2]，影響患者恢復。另外，增加了顱骨修補難度，也易誘發修補術后皮瓣下積液或血腫等并發癥。再者，患者顱腔的生理形態恢復較晚，錯過了外傷后3個月的最佳的恢復時期。早期一次性行腦室-腹腔分流術和顱骨修補術，一方面避免了上述情況的發生，增加了手術的協同效應，使盡早恢復顱腔原有的形態，有利于恢復正常的顱內壓及腦生理功能，縮短顱骨缺損的時間，降低因缺少顱骨保護而發生并發癥的風險；另一方面，也減少因手術及麻醉次數增多所帶來的風險及費用。

總之，早期一次性行腦室-腹腔分流術和顱骨修補術，盡早且有效地解決了顱骨缺損和腦積水對患者造成的不良影響，減少了風險和并發癥，為患者恢復贏得了時間，是一種良好的治療方法。

[1] 江基堯，朱誠，羅其中.現代顱腦損傷學.第2版.上海：第二軍醫大學出版社，2004:364-365.

[2] 江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創傷臨床救治指南.修訂版.上海：第二軍醫大學出版社，2003:203.

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