神經科表格式入院護理評估單的設計與應用

馬江帆 馬興樂

·衛生論壇·

神經科表格式入院護理評估單的設計與應用

馬江帆 馬興樂

目的制訂科學、合理的神經科表格式入院護理評估單,提高神經科患者入院護理評估的質量。方法針對神經科新入院患者，設計適用于神經內科、神經外科、神經重癥監護室的表格式入院護理評估。結果幫助護士全面評估患者、明確護理要點，并對患者安全進行初步管理。

入院評估單；設計；護理質量；安全

入院護理評估單是患者信息的載體,也是護理評估的工具,它為護士收集資料起到引導、規范和約束的作用。護士對患者情況掌握的越全面、越客觀,其護理行為就越準確、越有針對性[1]。我院神經科原來使用的入院評估單，存在評估少、無風險因素評估等不足，造成患者信息掌握不全面、安全防范不到位等不足。為全面系統掌握神經系統疾病患者入院時的客觀情況，更好地指導臨床護理工作，保證患者安全，我院于2011年7月對神經科表格式入院護理評估單重新設計，經反復修改和實踐應用，收到良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1神經科表格式入院護理評估單的設計

1.1.1神經科表格式入院護理評估單的設計理念 ①依據衛生部《病歷書寫基本規范實施細則》中的護理文書質量要求，體現護理記錄的客觀、真實、準確、及時、完整。②以整體護理為思維模式，運用護理程序，體現護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施這一過程的原始記載[2]。③評估風險因素，切實將每位神經科新入院患者做到安全管理，規避護理風險。

1.1.2神經科表格式入院護理評估單內容 神經科表格式入院護理評估單采用A4紙張，正反兩面使用，A面和B面。A面內容包括基本資料及護理評估，基本資料包括科室、床號、姓名、性別、年齡、民族、入院時間、住院號、診斷、入院性質、入院方式等。護理評估包括：生命體征、意識狀態、睡眠形態、排泄形態、自理能力、皮膚情況、情緒狀態、管道情況、護理級別、飲食類型、藥物過敏史等。B面內容包括Morse跌倒風險評估、墜床風險評估、Braden壓瘡風險評估及防跌倒、防壓瘡、防墜床具體護理措施等。詳見表1。

表1神經科入院護理評估單

1.1.3神經科表格式入院護理評估單應用方法 ①基本資料根據患者入院基本信息填寫，入院性質和入院方式采用打“√”來選擇填寫。②護理評估部分采用打“√”選擇填寫，生命體征填寫數字，入院護理填寫患者入院時的(代)主訴、癥狀、體征及采取的特殊護理措施等。③Morse跌倒風險評估、墜床風險評估、Braden壓瘡風險評估根據評分標準選擇相應分值，填寫入“得分”欄內，并在“總計”對應欄內填寫項目和分值。根據“注”提示，進行患者下一次風險評估。④防跌倒、防壓瘡、防墜床護理措施依據需采取的內容，采用打 “√”來選擇填寫，如需增加防護措施在相應的“________”處填寫。⑤自2011年8月在我院4個神經內科病區、1個神經外科病區進行實施，并不斷改進。在實施過程中，要求盡量避免重復記錄，如：神志、飲食、護理級別、治療原則等，著重體現護理文書的真實性、準確性。

1.2評價方法 ①現場評價實施前后護士入院護理評估記錄所需時間。②對神經科護士對入院評估單滿意度問卷調查，內容包括實施前后護士記錄所需時間、記錄內容、記錄工作量進行調查，發放調查問卷76份，回收率為100%，問卷采用Likert 5級評分法，分別為非常不滿意、不滿意、一般、較滿意、滿意。將滿意度的程度根據均數的高低描述，以4分為達標線。

1.3統計學方法 采用SPSS 14.0統計軟件包進行統計。比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

神經科護士原書寫每位新入院患者護理評估單時間為30～35 min，現書寫每位新入院患者護理評估單時間為僅5～7 min，有效減輕了護士文書書寫工作量，節約了護士時間。見表2。

表2 實施前后護士滿意度比較

3 討論

3.1應用神經科表格式入院護理評估單提高了神經系統疾病患者入院護理評估的內涵：神經科表格式入院護理評估單規范記錄了新入院患者評估項目，護士依照評估單項目逐項完成，避免了護士依照臨床經驗、專業水平等不同而影響評估內容、制定安全護理措施等。客觀、真實、準確評估內容，使其系統化、標準化、涵蓋全面、集中，從客觀上保證評估單的完整性[3]。

3.2使用方便，有效節省護士時間：神經科表格式入院護理評估單以表格的形式，避免了主觀文字描述，評估時步驟清晰、重點突出，護士不需要大量的時間思考語言組織、項目內涵，僅需逐項填寫或選擇，有效節省護士時間。我院原采用的神經科入院評估方式包括患者入院評估單、壓瘡風險評估上報單、跌倒及墜床風險評估上報單，共計3種，每種表單均需填寫患者楣欄信息、護士及審核者簽字。

3.3記錄可操作性強，安全系數增加[4]：我院所設計的入院評估單全面考慮病種的的護理特點，護士只需依據表格中的項目選擇對應的內容即可，既不需要用大量文字書寫，又能依據表格內容對患者進行全面觀察、及時評估。同時安全風險評估項目，使護士依照統一標準對患者安全逐項評估記錄，而“入院護理”及“防跌倒、防壓瘡、防墜床護理措施”欄，又留有余地，在具有很強個性化護理措施上，可隨時補充記錄，使用至今，無因采用表格式入院護理評估而在任何醫療糾紛中對護理記錄有異議。相反，由于記錄客觀，突出重點，醫生想了解的數據更能一目了然，為醫療安全提供了可靠的保證，彌補了由于護士專業知識參差不齊而出現的法律上的漏洞，減少了護患糾紛。

3.4節約護理成本，降低資源浪費：神經科表格式入院護理評估單減少了護理記錄的種類，將原有的患者入院評估單、壓瘡風險評估上報單、跌倒及墜床風險評估上報單合并到一起，有效節約了護理紙張及病歷存儲空間。我院年收治住院患者3萬人次，每位患者節約2張紙，年節約6萬張紙，有效節約了能源，減少了資源浪費。

入院護理評估是實施護理程序的第一環節，是患者感受的首次護理服務，對能否全面系統地搜集資料，以及患者對臨床護理水平的認可，起至關重要的作用，直接影響患者住院期間的整體護理質量和護患關系[5]。我院采用神經科表格式入院護理評估單后，有效節約了護士書寫的時間，使護士有更多的時間直接服務于患者，提高了患者滿意度。神經科表格式入院護理評估單的應用，極大地提高了護理人員接待新入院患者的積極性，使神經科護理人員既能省時省力又能比較全面地對患者做出及時客觀的入院評估。

[1] 賈亞平.入院護理評估單的改進與比較研究.吉林醫學，2005,11：1139.

[2] 應秋平.表格式系統化護理記錄單的設計與應用.浙江醫學，2011，5：787.

[3] 李琳琳.新生兒重癥監護室入院評估單的設計.中華現代護理雜志，2011，8：954.

[4] 龔美芳，金曉紅. 表格式護理記錄單的臨床應用.中華現代護理雜志，2012，6：711.

[5] 黃梅.小組評估方式在入院護理評估中的應用探討.基層醫學論壇，2007，2:151.

471009 洛陽，鄭州大學附屬洛陽中心醫院護理部