循證醫(yī)學(xué)在社區(qū)院前心血管急診救治中的應(yīng)用

梁麗娥 黃曉睿 宋杰 譚杜勛 李江

循證醫(yī)學(xué)在社區(qū)院前心血管急診救治中的應(yīng)用

梁麗娥 黃曉睿 宋杰 譚杜勛 李江

目的利用循證醫(yī)學(xué)提高社區(qū)院前心血管患者的救治水平。方法制定社區(qū)院前心理行為因素與心血管急診衛(wèi)生宣教院前救治方案，普及社區(qū)急救知識(shí)，按研究方案歸檔，跟蹤記錄心血管病急診搶救成功率以及其心源性猝死的發(fā)病率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者均采用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行心血管急救，對(duì)照組患者均采取常規(guī)急救方法，實(shí)驗(yàn)組的急救有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)心血管疾病患者的治療，在第一時(shí)間進(jìn)行循證心理護(hù)理和衛(wèi)生宣教，院前提高心理行為干預(yù)可降低心源性猝死發(fā)病率，同時(shí)還能提高心血管病急診的搶救成功率。

循證醫(yī)學(xué)；心血管疾病；心理行為因素

目前，我國(guó)現(xiàn)患腦卒中700萬(wàn)人、心肌梗死200萬(wàn)人，每年新發(fā)急性心肌梗死(AMI)50萬(wàn)人、心力衰竭400萬(wàn)人，我國(guó)每年死于心腦血管患者數(shù)達(dá)250～300萬(wàn)，其中心血管疾病占總死亡人數(shù)50%，在城市男女人群死亡的順位中列為第一位，給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。心血管疾病已經(jīng)成為了全球的公共健康問(wèn)題，其防治任務(wù)更是任重而道遠(yuǎn)。《動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》呼吁，加強(qiáng)心血管疾病的一級(jí)預(yù)防，對(duì)可控性危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合控制，進(jìn)而真正從源頭上減少心腦血管事件的發(fā)生。也正因?yàn)槿绱耍軌驅(qū)ふ页黾冉?jīng)濟(jì)又有效的防治方法對(duì)心血管疾病的防治工作起到重要的作用。隨著人類對(duì)臨床流行病學(xué)的研究逐漸深入醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，于是，循證醫(yī)學(xué)在心血管領(lǐng)域有很大的發(fā)展。

1 循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)Evidence Based Medicine(EBM)是1992年由Guyatt領(lǐng)導(dǎo)的加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病教學(xué)組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學(xué)概念[2]，隨后由被稱為“循證醫(yī)學(xué)之父”的David L. Sackett 教授在《怎么樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中這樣定義的，循證醫(yī)學(xué)指的是慎重、準(zhǔn)確和明確地應(yīng)用當(dāng)前所能夠的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施[3]。這就明確了在臨床的醫(yī)療過(guò)程中，臨床醫(yī)生的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)和當(dāng)前系統(tǒng)研究過(guò)程中所得出的結(jié)論進(jìn)行有效的結(jié)合，在對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)從患者的利益出發(fā)，考慮患者的自主的權(quán)利，通過(guò)以患者為對(duì)象，查找證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)，然后再通過(guò)對(duì)各方面的綜合分析，把最好的證據(jù)運(yùn)用于臨床患者的治療中。

2 循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

①首先，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床的人體試驗(yàn)結(jié)果，而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室的研究。② 其次，在證據(jù)的收集上，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的全面性，而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式僅限于時(shí)間和條件上，總的來(lái)說(shuō)并不夠系統(tǒng)全面。③傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式并不重視證據(jù)的評(píng)價(jià)，然而循證醫(yī)學(xué)卻很強(qiáng)調(diào)。④在醫(yī)療模式上，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以疾病和醫(yī)生為中心，而循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)以患者為中心。⑤對(duì)于療效的判定，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)并不重視患者的最終結(jié)局。⑥在臨床的治療中，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式注重基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論以及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，然而，循證醫(yī)學(xué)則更強(qiáng)調(diào)能夠找到的最好的臨床證據(jù)。⑦傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)依據(jù)零散的研究報(bào)告，并未讓患者參與選擇，而循證醫(yī)學(xué)更多的是考慮患者的選擇權(quán)[4]。

3 當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)在與心血管病急診的應(yīng)用現(xiàn)狀

在近年的研究當(dāng)中，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的許多大型臨床試驗(yàn)以及其分析結(jié)果都對(duì)心血管疾病的防治工作起著重要的作用，在不斷的試驗(yàn)當(dāng)中，其中，也肯定了有些干預(yù)手段以及藥物治療的效果，然而，也否定了某些傳統(tǒng)無(wú)效甚至是有害于患者的干預(yù)手段和藥物，為某些并沒(méi)有確切證據(jù)的干預(yù)手段提出了更深入的研究方向。在臨床的實(shí)踐中，對(duì)于心血管疾病的高發(fā)病率，循證醫(yī)學(xué)也為其提供了更為科學(xué)的方式，使得更多的心血管疾病的患者減輕甚至是減除痛苦。

4 方法

制定社區(qū)院前心理行為因素與心血管急診衛(wèi)生宣教院前救治方案，普及社區(qū)急救知識(shí)，按研究方案歸檔，跟蹤記錄心血管病急診搶救成功率以及其心源性猝死的發(fā)病率。其中，2010年1月至2011年12月內(nèi)接受社區(qū)院前心理行為因素與心血管急診衛(wèi)生宣教院前救治方案，普及社區(qū)急救知識(shí)宣傳的心血管疾病的患者共256人，接受跟蹤記錄心血管病急診搶救的患者250人，利用雙盲法，將250例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組患者各125例，實(shí)驗(yàn)組患者均采用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行心血管急救，對(duì)照組患者均采取常規(guī)急救方法。經(jīng)過(guò)跟蹤記錄心血管病急診搶救后的數(shù)據(jù)，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，完成論文病例收集工作，數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計(jì)分析，全部數(shù)據(jù)采用SPSS.V13.0.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

5 結(jié)果

2010年至2011年兩年期間接受社區(qū)院前心理行為因素與心血管急診衛(wèi)生宣教院前救治方案，普及社區(qū)急救知識(shí)宣傳的心血管疾病的患者共256人，接受跟蹤記錄心血管病急診搶救的患者250人，利用雙盲法，將250例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組患者各125例，實(shí)驗(yàn)組患者均采用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行心血管急救，急救有效的共有123例，有效率為98.4%，發(fā)生心源性猝死的患者2例，發(fā)病率1.6%。對(duì)照組患者均采取常規(guī)急救方法，急救有效的共有65例，有效率為52%，發(fā)生心源猝死的患者共55例，發(fā)病率為48%。實(shí)驗(yàn)組的急救有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組急救有效率對(duì)照表(例，%)

6 結(jié)論

從上述結(jié)果中，經(jīng)過(guò)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行心血管病急診搶救共有125例患者，急救有效的共有123例，有效率為98.4%，發(fā)生心源性猝死的患者2例，心源性猝死的發(fā)病率為1.6%，證明了通過(guò)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法可以提高心血管病急診的搶救成功率。總而言之，對(duì)于心血管疾病治療的過(guò)程中，循證醫(yī)學(xué)作為一種新的醫(yī)療模式，它不僅代表了世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，也代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷前進(jìn)的方向。由于心血管患者精神緊張、抑郁、悲哀、焦慮、憤怒形象可引起惡性心律失常。通過(guò)上述我們可以了解到，第一時(shí)間進(jìn)行循證心理護(hù)理和衛(wèi)生宣教，院前提高心理行為干預(yù)可降低心源性猝死(SCD)發(fā)病率。在臨床的治療當(dāng)中，對(duì)于心血管疾病患者的治療，可以利用循證醫(yī)學(xué)的方法，提倡將醫(yī)生護(hù)士個(gè)人的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，用最正確的診斷、用最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每個(gè)心血管急診患者。也正因?yàn)槿绱耍C醫(yī)學(xué)在近年的臨床實(shí)踐當(dāng)中，不斷地發(fā)展，并迅速受到廣泛的關(guān)注。

[1] 顧東風(fēng).心血管病預(yù)防的現(xiàn)狀和展望.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2003，37(2)：75-76.

[2] Guyatt GH, Rennie D. Ecidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 1992,268:2420-2425.

[3] Sackett D. Evidence-based medicine:How topractice and teach EBM. New York:Churchill Livingstone,2000：45-46.

[4] 李幼平.循證醫(yī)學(xué)與器官移植.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心/Cochrane中心宣傳資料

廣東省廣州市天河區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：09KW08)

510660 廣東省廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院

梁麗娥 E-mail：li-e033@163.com