微創小切口人工全髖關節置換治療老年股骨頸骨折的療效觀察

劉珂 鄭稼 金毅 趙永強 曹臣 楊彬

微創小切口人工全髖關節置換治療老年股骨頸骨折的療效觀察

劉珂 鄭稼 金毅 趙永強 曹臣 楊彬

目的探討采用后路小切口人工全髖關節微創置換治療老年股骨頸囊內骨折的可行性和治療效果。方法回顧性分析我院骨外科采用后路小切口髖關節置換術治療老年股骨頸骨折患者30例，總結微創小切口人工全髖關節置換術在切口長度、失血量、術后康復、假體位置、Harris評分方面的手術經驗。結果所有患者手術均一次成功，成功率100%。切口長度平均6.6～11.2 cm，平均(8.7±1.6)cm。單側手術時間26～67 min平均(49.1±21.9)min；術中失血量180～520 ml，平均(370±54)ml。術后1年關節功能評分(84.82±2.94)分。30例患者優良26例，優良率86.7%。結論微創小切口全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折療效確切，安全性好，是切實可行的，但技術條件要求較高。

股骨頸骨折；全髖關節置換術；微創小切口

由于老年人多有不同程度的骨質疏松，即使受傷不重也易發生骨折，其中股骨頸骨折是老年人常見的一種骨折類型。由于老年人生理功能差且多合并其他慢性疾病,骨折后易發生并發癥，同時保守療法和內固定療法均會給患者帶來較大創傷，治療預后不佳，存在高并發癥風險，易出現股骨頭壞死等嚴重癥狀[1]。近年來小切口全髖關節置換術由于其具有創傷小，利于關節恢復而在臨床迅速推廣[2]。我院采用小切口全髖關節置換術治療老年性股骨頸骨折，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析自2010年1月至2012年8月在我院骨外科住院治療的老年股骨頸骨折患者30例，所有患者均經X 線檢查，明確診為股骨頸骨折；27 例合并有不同程度的骨質疏松。其中男17例，女13例；年齡60～90歲，平均年齡(70.6±14.2)歲。按Garden分型：GardenⅢ型14例、GardenIV型16例。手術時間：傷后2周手術者24例，2周至1個月手術者6例。30例患者均給予全髖關節置換手術治療，重建髖關節功能。按固定方法分為骨水泥型17例，非骨水泥型13例。

1.2手術方法及注意事項 脊膜外麻醉或氣管插管全麻，側臥位，切口正好位于大轉子后方，長6～10 cm，切口的1/3在大轉子近端，2/3在大轉子遠端。逐層切開皮膚及皮下組織，十字切開深筋膜，L形切斷臀中、小肌前1/3，切口限制在皮膚切口內。用Hohmann拉鉤放在外展肌下方以顯露股骨頸上部結構，用Aufranc拉鉤立即緊靠股方肌近端放置以顯露股骨頸下部結構。將一把寬髖臼拉鉤插在股骨頸內側，一把窄髖臼拉鉤插在股骨頸外側，擺鋸修整股骨頸斷端，取出股骨頭，清理碎骨及髖臼周圍軟組織，兩把窄髖臼拉鉤插在髖臼下緣下壓股骨頸斷端，充分顯露髖臼，磨銼髖臼并安裝臼杯。內旋患肢，將一把寬髖臼拉鉤插在大轉子下后再極度內收外旋患肢，用髖臼拉鉤將股骨頸斷端翹起，再用一把寬髖臼拉鉤插在股骨頸斷端后方，幫助翹起股骨頸斷端并保護臀中、小肌，股骨頸斷端充分顯露，開髓、擴髓，打入股骨柄，安裝假體頭，還納，檢查活動度及松緊度，沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。常規持續心電監護，預防血栓的形成，預防感染，術后1 周逐漸扶杖下地活動，加強下肢肌張力；避免盤腿、髖過度外旋、內收動作，保證手術的預期結果。

1.3觀察指標 測量切口長度、記錄手術時間及術中失血量。術后1年關節功能評分參照Harris關節功能評分標準，根據疼痛、活動度、步行能力、日常生活活動4個方面進行評分，功能分為優(90～100分)、良(80～89分)、尚可(70～79分)、差(<70分)四級。

2 結果

所有患者均手術一次成功，成功率100%。切口長度平均6.6～11.2 cm，平均(8.7±1.6)cm。單側手術時間26～67 min，平均(49.1±21.9)min(從切皮開始到皮膚縫合結束)。

術中失血量180～520 ml，平均(370±54)ml。術后1年關節功能評分(84.82±2.94)分。30例患者優良26例，優良率86.7%。

3 討論

由于老年人骨質疏松且髖周肌群退變、反應遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應力，加之髖部受到應力較大(體重2-6倍)，局部應力復雜多變，因此不需要多大的暴力就能導致骨折。采用非手術治療，可致壓瘡發生、嚴重感染、血栓形成等不足。因此，如何治療老年患者股骨頸移位骨折，一直以來臨床學術界存在爭議。股骨頸骨折的治療主要有內固定和人工全髖關節置換兩種方案。內固定術具有操作簡便、手術時間短、出血量少等優點；但是老年股骨頸骨折患者因骨質疏松、股骨頭血供差以及局部剪切力大等原因，內固定治療股骨頸骨折術后不愈合率及股骨頭壞死率一直較高[3]，人工全髖關節置換術目前被公認是理想的治療髖關節疾患有效重建髖關節功能的手術方式之一，可以使患者早期下床活動，減少長期臥床帶來的多種并發癥，從而使患者盡快恢復正常生活能力。應用人工全髓關節置換術治療老年股骨頸移位骨折，可以降低致殘率和病死率，術后獲得早期活動，能使患者保持較高的生活質量。近幾年我國在此方面又有了更大的改善，在原本的術式中融入了小切口技術，只保留了成功完成人工髖關節置換術最關鍵的顯露部分。對小切口的要求是術中切口必須在10 cm以下，可采用的入路方式較多，有雙側入路、后側入路等[4，5]。小切口的目的不單單是縮短切口長度，而是在成功完成人工髖關節置換手術的前提下盡可能縮小切口。與其他治療術式對比，全髖關節置換小切口術式具有更多優勢，該術式可減少對組織、肌肉的損傷，降低疼痛程度，減輕病患生理負擔，最重要的是可以降低術中對肌肉功能的影響[6]，簡短病患臥床時間，有助于進行早期活動，加快康復，病患可盡早的恢復生活狀態。同時為后期的功能訓練打下良好基礎，利于預后。本組結果顯示：所有患者均手術一次成功，成功率100%。切口長度平均(8.7±1.6)cm，手術時間短，術中失血量少，術后1年關節功能優良率86.7%。由于本組病例樣本小，隨訪時間尚短，長期隨訪結果還有待進一步觀察。但是通過不斷訓練，隨著小切口后路手術經驗的增加，手術會越來越完善。

[1] 易秋良，王雪芹. 空心釘內固定及人工股骨頭置換術早期治療老年股骨頸骨骨折臨床療效比較.按摩與康復醫學，2012,3(10)：210.

[2] 黃江.老年股骨頸骨折髓關節置換的臨床研究.中國實用醫藥，2012,7(29)：28-29.

[3] 吳競.人工全髖關節置換術與空心釘內固定術治療老年性股骨頸骨折的臨床效果分析.中國醫藥指南，2012,10(18)：468-470.

[4] 殷鵬，候春風，劉雪蓮，等.人工全髓關節置換術后外側小切口與標準切口治療老年股骨頸骨折的臨床研究.醫學綜述，2012,18(16)：2726-2727.

[5] 楊磊，趙德偉，郭林，等.小切口外側入路全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的療效.中國老年學雜志，2012,32(17)：3797-3798.

[6] 劉昌平，牛連生，臧傳義.老年股骨頸骨折的微創小切口人工全髖關節置換.中國醫藥，2012,7(3)：342-343.

450003 河南省人民醫院骨科