主動脈夾層動脈瘤手術的護理配合

陳質雅 趙潔

主動脈夾層動脈瘤手術的護理配合

陳質雅 趙潔

目的總結主動脈夾層動脈瘤手術的配合、護理經驗及體會。方法回顧性分析9例主動脈夾層動脈瘤手術配合，加強術前對患者的心理支持，術中觀察操作步驟，與手術醫生、麻醉醫師配合默契；術后加強患者功能訓練,是此類患者手術護理的重點。結果所有患者均順利完成手術操作，術畢送重癥監護病房(ICU)進一步治療。結論主動脈夾層動脈瘤手術不多見，手術麻醉風險較高；手術室護士配合應在術前充分準備各項環節，術中熟悉手術步驟，提高手術效率，積極有效的配合，利于此類手術順利成功。

主動脈；動脈瘤；夾層；手術配合；護理

主動脈夾層動脈瘤是主動脈腔內血液從主動脈撕裂處進入主動脈中膜分離并沿主動脈方向擴展，形成主動脈壁的二層分離狀態，因此該類疾病來勢兇險，死亡率高，一旦診斷明確，就要有爭分奪秒的時間概念，積極抗休克，在積極藥物治療的同時應盡快手術治療[1]。由于手術難度大技術要求高，所以要求手術室要提供準確到位的手術配合。現將我院2007年1月至2012年12月開展的9例主動脈夾層動脈瘤人造血管置換術的護理配合總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組9例，男7例，女2例。年齡40～68歲平均54歲。所有患者均行彩色超聲心電圖，CT明確診斷。

1.2分型與手術方式 Debakey分型法將主動脈夾層分為3型：Ⅰ型為夾層累及升主動脈，并擴展累及主動脈弓，降主動脈或胸腹主動脈，Ⅱ型為夾層局限于升主動脈，Ⅲ型夾層累及胸主動脈或腹主動脈。本組Ⅰ型5例伴有主動脈瓣關閉不全行Bentall手術，即主動脈瓣置換術，主動脈人工血管移植術，象鼻術；Ⅱ型2例，行升主動脈置換術；Ⅲ型2例，行將降主動脈置換術。

2 手術配合

2.1術前準備

2.1.1患者準備 術前1 d訪視患者，查閱病歷，了解的病情、術式、藥物過敏史，向患者及其家屬說明血壓情緒對疾病的影響，通過與患者溝通，緩解患者及其家屬緊張情緒，做好耐心細致的心理護理工作，避免情緒激動，強調控制并使血壓穩定的重要性，以使患者情緒穩定，增強對手術的信心。

2.1.2手術物品的準備心臟手術器械，阻斷鉗，胸骨鋸，除顫儀，變溫毯，冰帽，臨時起搏器，血液回收機，各種口徑人工血管，各種型號血管縫線，止血用品生物蛋白膠，即速紗，血小板血漿等血液制品。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士的配合 熱情接待患者，仔細核對患者姓名床號手術部位及術前用藥，并迅速建立靜脈通路。配合麻醉醫師氣管插管，經頸內靜脈穿刺和橈動脈穿刺，監測中心靜脈壓和有創血壓，全麻后給患者留置導尿及肛溫探頭，并妥善固定，根據手術進程及時調節室溫，使用變溫毯進行體表降溫或復溫。將患者放置平臥位，頭下墊軟頭圈，胸后墊胸墊，足跟處分別放置小軟枕，防止因手術時間長和深低溫停循環導致皮膚壓瘡。腦保護是減少腦卒中和暫時性或永久性神經功能損害的關鍵措施[2]；為減少腦組織的耗氧量，提高腦組織對缺氧的耐受性，深低溫停循環期間給患者冰帽，以降低腦細胞能量代謝，減輕腦水腫，抑制腦細胞的損害。手術結束后，搬運患者注意安全，做好搬運中管道護理，做好運送途中各種搶救準備及監護，患者安全返回ICU后做好交接班。

2.2.2器械護理配合 常規消毒鋪巾，取右側腹股溝處縱切口游離出股動脈置管備用，同時正中切口縱鋸胸骨入胸，切開心包，肝素化后右股動脈上腔靜脈下腔靜脈插管，建立體外循環，將冰泥置于心臟表面協助降溫。阻斷上下腔靜脈，切開右房與冠狀靜脈竇置逆灌管并開始逆行灌注，阻斷升主動脈，心臟完全停跳，切開升主動脈，緊貼升主動脈瓣上緣剪除升主動脈，將左右冠狀動脈剪下備吻合，近心端3/0Prolene線縫合人工帶瓣升主動脈，然后于人工血管的前壁和后壁分別吻合左右冠狀動脈，升主動脈末端3/0Prolene線應用三明治法縫合后與人工血管吻合。吻合完后，復溫，開放升主動脈，以及復跳拔除上下腔靜脈及股動脈插管，39℃左右的溫鹽水沖洗胸腔。一定要注意術中仔細止血，特別是吻合口處的出血一定要確切止血，近端吻合口吻合結束后外加人工血管包繞加固，必要時使用4/0Prolene線修補，以減少出血和防止假性動脈瘤的形成[3]。清點器械紗布無誤，逐層關閉胸腔。

3 結果

9例患者在外科醫生、麻醉醫生及護理人員的密切配合下均順利完成手術操作。術中生命體征基本平穩，術后皮膚無壓瘡，心、腦、肝、腎等主要器官功能正常，安全返回重癥監護病房。

4 討論

4.1重視患者的心理護理 患者術前心理健康水平是影響手術效果及術后康復的一個重要因素，應根據患者的心理狀況進行心理護理。針對患者均存在的較嚴重的焦慮恐懼心理，巡回護士應對患者進行解釋和安慰，態度親切，語言通俗易懂，減輕患者的不良心理，幫助患者保持穩定的情緒和良好的精神狀態[4]。患者進入手術室過床時應多人協作，保證患者平穩過床，并且擺放體位動作輕柔，幅度不宜過大，避免血壓波動過大。避免由于緊張而導致血壓升高，增加動脈瘤破裂的風險[5]。

4.2嚴格執行查對制度，保證患者安全 由于主動脈置換手術切口大，而且深，需要器械護士和巡回護士注意力高度集中，做到術前術中術后認真清點器械紗布，尤其是器械護士要做到所用器械紗布去向心中有數，確保無誤。凝血機制破壞是長時間體外循環和深低溫停循環對肌體損壞表現之一，手術中出血和再出血是影響手術死亡率的重要因素之一[6]。由于手術創口大，出血多，體外循環轉機時間長，血液中各類成份，如紅細胞凝血因子等破壞較多，需輸入庫存血加強凝血功能。由于大量輸入異體血，應嚴格執行查對制度，防止輸血差錯，并根據手術所需溫度，使用溫血儀將血液加溫到適當溫度輸入。

4.3注意保護患者防止發生褥瘡等并發癥 由于手術時間長創口大，手術中還有低溫的過程，體位擺放對保護患者皮膚完整性非常重要。預防壓瘡是手術護理的重點[7]。接觸患者床單要平整，為防止骨突部位壓瘡，骶層部位放置軟墊，頭下放置防壓瘡啫喱頭圈，足跟處放足跟墊。

4.4嚴格執行無菌操作原則防止感染 由于手術時間長，術野暴露時間長，感染的機會相對增加。因此術中應加強無菌觀念，嚴格無菌技術操作；器械護士要始終保持無菌區整潔干燥，暫時不用的物品用無菌單覆蓋，減少長時間暴露在空氣中，如手術中被鹽水或血液浸濕應及時更換，確保手術區的無菌狀態；手術間要控制人員，避免不必要的進出。

[1] 徐斌,周穎奇,何天霖，等.多學科聯合治療破裂性腹主動脈瘤.中華急診醫學雜志,2003,8(12):533-535.

[2] 蒙煒,張爾水,楊建,等.主動脈夾層的外科治療.中國雄心血管外科臨床雜志,2009,16(1):42.

[3] 王柏春,樊占威,畢宏遠,等.人工血管重建術治療腹主動脈瘤.中國胸心血管外科臨床雜志,2007,1(14):69-70.

[4] 袁鏈,張曉明.主動脈弓動脈瘤治療進展.中華胸心血管外科雜志, 2006,22 (6):427.

[5] 李莎,伍燕妮,劉躍暉.46例腹主動脈瘤手術的配合及體會. 當代護士, 2010,1(1):71-72.

[6] 王敏生,王春生,丁文軍,等.114例升主動脈瘤的外科治療. 中國外科臨床雜志, 2005,12(1):1-3.

[7] 夏水葉,張盈盈,劉文燕.妊娠37周行剖宮產術及主動脈夾層動脈瘤修復手術的配合.中華護理雜志, 2012,4(47):351-352.

361003 廈門大學附屬第一醫院手術室