超聲定位徒手穿刺行經皮腎穿刺造瘺術的體會

陳芳 孫健

經皮腎穿刺造瘺術是泌尿外科常用的治療手段，超聲引導經皮腎穿刺造瘺術已被普遍應用于臨床。文獻報道的超聲引導大多采用穿刺探頭或穿刺引導架［1-3］。本組病例采用超聲十字交叉法定位后，徒手進行穿刺，也獲得較高的成功率。現將我們的經驗和體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年12月至2012年10月行PCN術的157例患者，其中男67例，女90例，年齡23～67歲，平均42.1歲。腎造瘺目的:永久性引流尿液2例，暫時性引流尿液控制病情33例，經皮腎鏡取石手術前造瘺122例。157例患者中腎結石53例，輸尿管結石34例，其中腎結石并輸尿管結石70例;腎積水124例，其中重度積水32例，中度積水34例，輕度積水58例;無腎積水33例。患者體型正常92例，肥胖者47例，偏瘦者18例。

1.2 儀器和方法 采用便攜式GE vividi及LOGIQ BOOK XP彩色超聲檢查儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz。術前常規完成血、尿常規，肝腎功能，凝血功能，X線尿路平片、靜脈尿路造影及常規超聲檢查等各項相關檢查。122例PCN在手術室完成，硬膜外麻醉，留置輸尿管導管后，患者取腹部墊高的俯臥位或腰部墊高的側臥位，使肋間隙增寬，便于穿刺。采用超聲十字交叉法(即90°相交的長軸與短軸切面中線重合)確定穿刺點位置、進針的方向、角度，同時測量穿刺深度。常規消毒鋪巾，采用18 g穿刺針經皮穿刺，沿超聲確定的方向進針，至預定深度有突破感后，拔除針芯，見有尿液流出，表明穿刺針進入腎盞或腎盂，穿刺成功。隨即將導絲經針鞘置入腎盂，退出針鞘，擴張并留置F16或F18的Peel-away鞘，建立經皮腎鏡碎石通道。非手術患者34例PCN在超聲介入室進行，1例在ICU床邊進行。采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，定位及穿刺方法同前，術畢放置腎造瘺管，接集尿袋，皮膚縫線固定引流管防止脫落。術后超聲復查確保引流管位于腎盂內并且調整位置以確保引流通暢。若在消毒鋪巾后穿刺不成功，需要再次定位時，則須用無菌腔鏡塑料護套包住探頭，用無菌生理鹽水作耦合劑，再次掃查定位，可先找到穿刺針在體內的位置，調整方向和角度后行二次穿刺。

2 結果

本組157例患者，121例穿刺中盞，7例穿刺上盞，29例穿刺下盞。109例(69.43%)一次穿刺成功，其中重度腎積水32例，中度腎積水34例，輕度積水35例，無腎積水8例。41例(26.11%)第二次穿刺成功，其中輕度積水22例，無腎積水19例。有7例(4.45%)徒手穿刺失敗，為1例輕度積水和6例無積水患者，改用穿刺架實時引導穿刺成功。無一例出現嚴重并發癥，術后部分病例出現腎周少量積血、血尿、體溫升高等輕微并發癥未做特殊處理，均自行緩解。

3 討論

PCN是泌尿外科常用的治療手段，開放性腎造瘺術因其創傷大并發癥多，已普遍被微創的PCN所取代。以往PCN多用X線定位，但存在接觸放射線，軟組織分辨率差以及造影劑對腎功能不全患者的影響等問題［4］。超聲能清晰顯示腎輪廓及腎實質厚度，清晰分辨腎盞腎盂及輸尿管開口的位置關系，準確判斷腎積水程度，超聲引導還可避開大血管，避免周圍臟器的損傷，已被廣泛應用。超聲引導大多采用穿刺探頭或穿刺引導架。本組病例均采用超聲十字交叉法定位后，徒手進行穿刺。本法可以減少消毒穿刺探頭和安裝穿刺架過程，避免將消毒后的探頭攜帶至手術室的過程中可能出現的問題，以及連臺手術之間探頭和穿刺架消毒的問題，更加便捷省時。特殊情況如ICU患者需要床邊穿刺時，也比較方便。有經驗的操作者大多可一次穿刺成功，本組一次穿刺成功率為69.4%，兩次穿刺成功率為95.5%。我們的體會有如下。

3.1 患者體位 患者取腹部墊高的俯臥位或腰部墊高的半側臥位，我們感到半側臥位更具優越性，即平躺后墊高患側，傾斜角度以使穿刺針能水平方向進針為好。半側臥位患者較為舒適，可避免長時間俯臥位造成對心肺功能的影響，甚至呼吸困難等。尤其心肺疾病患者及肥胖者對長時間俯臥位更難以耐受。穿刺過程中如需特殊處置和搶救，該體位也比俯臥位更加便捷。

3.2 確定穿刺點 選擇PCN穿刺點的原則是體表最接近腎臟的點，或是腎積水最大處也通常是腎皮質最薄處。通常選擇在第11肋下或12肋下，腋后線和肩胛下角線之間，穿刺目標一般選擇腎中盞，采用十字交叉法選擇積水的中點。如果腎臟位置較高或較低時，又或者腎上盞或腎下盞積水明顯時，可選擇穿刺腎上盞或下盞。建立的通道應盡量使腎鏡進入后便于觀察各個腎盞，并有可能取出其他腎盞結石，同時也要考慮是否方便進入輸尿管清除可能沖入的碎石。穿刺點越靠近腋中線，腎臟越接近冠狀切面，此時腎集合系統的寬度(前后徑)最小，特別是積水量小時，穿刺相對困難。肩胛下角線穿刺相對容易，但術后留置管太靠后不利于患者臥床，引流管也容易受壓打折而閉塞，因此盡量在腋中線與肩胛下角線之間選擇合適的穿刺點。

3.3 穿刺方向及角度 超聲定位時，保持探頭與皮膚垂直是保證穿刺方向準確的關鍵。在長軸和短軸切面確定穿刺點時，探頭要始終保持與皮膚垂直，隨后的穿刺針也垂直于皮膚進針。若探頭需要傾斜，也要盡可能在一個軸向上與皮膚垂直。如果兩個軸向探頭都不能與皮膚垂直，則穿刺難度明顯增大。術者要熟悉超聲圖像，并有良好的空間概念，能夠準確把握探頭正中線的方向和角度。此外在設計穿刺入路時還需用CDFI來了解有無大的血管通過，從而避開血管區。

3.4 穿刺深度 穿刺的深度為皮膚至腎盂積水的液性暗區或腎結石的距離。我們采用有刻度的穿刺針，能方便的看到穿刺針刺入的深度。由于超聲醫生掃描時探頭都會不同程度的加壓，而患者的胖瘦不同，其皮下脂肪層的可壓縮性也有差別，因此超聲測量的深度并非實際距離。我們的經驗是穿刺前要具體評估超聲測得的距離與實際距離的誤差，一般穿刺深度要比超聲測量的距離增加約1/4～1/3，通常患者越瘦增加值越小，而越胖則增加值越大。無腎積水時，條件允許的患者可以在患側經過輸尿管逆行注入生理鹽水，使腎盂擴張，幫助提高穿刺成功率。腎結石無積水時，通常選擇結石最多處進針，利于取出更多的結石，此時穿刺無明顯的突破感，進針成功時會有明顯堅硬的抵觸感，此時在超聲監視下注入少許生理鹽水，有助于判斷穿刺針是否進入腎盞。

綜上所述，采用超聲十字交叉法定位后，徒手穿刺行PCN術便捷安全省時，穿刺成功率高，節約成本，減少穿刺探頭和穿刺架消毒安裝過程以及相應的問題，設備環境要求低，是一項值得推廣的實用技術。

［1］ 季正標，王文平，張暉，等.超聲引導下經皮腎造瘺的臨床價值探討.中國醫學影像技術，2003，19(5):629-630．

［2］ 許春梅，劉剛，萬里凱，等.超聲引導在經皮腎造瘺術中的應用價值.中國超聲診斷雜志，2006，7(6):433-434．

［3］ 周鋒盛，吳鵬西，張堅，等.超聲引導下經皮腎造瘺在腎積水治療中的應用價值.臨床超聲醫學雜志，2010，12(4):271-272．

［4］ 吳榮佩，鄭克立，邱少鵬，等.B超引導經皮腎鏡工作通道建立的臨床應用.中國內鏡雜志，2004，10(2):97，102．