肺炎型哮喘21例臨床分析

孫月眉 田豐英 張秋華 葛春龍 程芳 唐寧波 劉麗萍 賀寧 康爾恂

隨著GINA方案的不斷修改，支氣管哮喘的診斷及治療不斷完善，ICS+LABA的療效得到肯定［1］。肺炎型哮喘以其癥狀、體征及胸部X線檢查與支氣管肺炎相近，在臨床中常易誤診勿治，給予長期不必要的抗生素治療，隨著我國《抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)》實施，肺炎型哮喘應用抗生素治療勢必會提出質疑［2，3］。為探索該疾病治療的新途徑，現就我院變態反應科門診2004～2010年治療的21例肺炎型哮喘患兒臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例，男16例，女5例;兒童18其中2～3歲5例，3～6歲9例，7～12歲4例;成人3例;既往史:21例均有反復咳喘史;12例曾患過肺炎(患支氣管肺炎2次以上者5例、1例4歲患兒以“支氣管肺炎”反復住院11次);個人史:濕疹史18例(85%)，藥物過敏史5例(23%)、過敏性鼻炎16例(76%)，食物過敏史6例(28%)。家族史:Ⅰ級親屬有哮喘史6例(28%)，有過敏性鼻炎及蕁麻疹等其他過敏性疾病14例(66%);Ⅱ級親屬有哮喘史3例(14%)，否認有過敏性疾病家族史4例(19%)。

1.2 臨床特點

1.2.1 癥狀 21例均有咳嗽，伴喘息者16例;本次就診病程1周以內7例，1周～1月5例;21例均不伴有發熱;伴流涕或噴嚏鼻塞19例;伴眼癢揉眼13例;體征雙肺聽診:21例均可聞及水泡音。

1.2.2 實驗室檢查 21例外周血白細胞總數5.2～9.7、中性粒細胞6歲以下9例＜50%;6歲及6歲以上3例＜70%;21例CRP均＜1 mg/L;4例嗜酸粒細胞百分比增高(5～13%);17例IgE增高(121-488IU/ml);5歲以上患者測峰流速11例，首次就診為預計值60%以下3例(27%)，60～80%5例(45%)，80～86%3例(27%);胸部X線表現:雙肺紋理增多伴斑點狀陰影10例;雙肺紋理增粗，肺門影增濃8例;左肺紋理增多模糊，肺門著2例;雙肺紋理增多，左下肺野見斑片模糊影1例。其中4例做肺CT，均顯示有肺炎表現。

1.2.3 治療 21例均在門診治療，就診當日給予普米克令舒、萬托林霧化溶液、愛全樂霧化溶液霧化泵做霧化吸入1～3次，5歲以下兒童續予輔舒酮250 μg2次/d+萬托林面罩吸入;5歲以上吸入舒利迭干粉劑50/250 μg2次/d吸入治療7例，同時均加入順爾寧口服10 d。21例未使用抗生素，未全身使用糖皮質激素［4，5］。

2 結果

21例均在治療當日咳嗽明顯減輕，15例3 d復診時雙肺啰音消失，6例6～7 d復診時雙肺啰音消失;2～3周時復查胸片均已正常;11例測峰流速者上升14%～34%。全部患兒繼續給予吸入激素，按GINA方案治療3月以上。均未再有“支氣管炎”、“支氣管肺炎”發生。

3 討論

肺炎型哮喘診斷標準目前尚未確立，對于該疾病的治療尚缺乏認識，在臨床中常將肺炎型哮喘誤診斷為“肺炎”，從而造成抗生素的不合理使用，使得患兒病情延誤，久治不愈。隨著我國抗生素分級管理制度的出臺，抗生素的使用將受到嚴格限制，在無感染證據的前提下應用抗生素治療肺炎型哮喘將被約束。

肺炎與哮喘在臨床癥狀有相似之處，可表現為咳嗽，氣急;肺部聽診可聞及中小水泡音。但兩者區別在于肺炎常有發熱，中毒癥狀重，血常規炎性指標增高，對抗生素及抗病毒治療有效;而肺炎型哮喘則無發熱表現，無感染中毒癥狀，常有過敏性體質表現，查血常規常有嗜酸性粒細胞增高，血清IgE增高，過敏原陽性;在本研究中，21例患者均表現咳嗽及喘息癥狀，經吸入ICS+LABA癥狀均好轉，同時患者伴有不同程度的個人過敏及家族過敏史，其感染炎癥指標不高，但其與過敏相關的實驗室檢查指標增高，這與湯建萍等［1，2］報道一致，但以上報道在使用糖皮質激素時都給予不同程度的口服或靜脈輸液，這與本文不同。

支氣管哮喘是多種細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)及其組分參與反應而引起慢性的炎癥疾病。肺炎型哮喘又有分泌型哮喘之稱，因其粘膜腺體細胞增生，分泌亢進而產生過多粘液，積聚于氣道腔內，呼吸時氣流通過可產生水泡音，同時具有氣道炎癥和氣道高反應性的特征，隨著哮喘規范治療的推廣，其診斷及分型受到廣大醫生的重視，臨床上支氣管哮喘的診斷在世界各國都認為是“診斷不足”，而非“診斷過多”［3］。糖皮質激素具有較強的抗炎作用，機制通過基因和非基因作用途徑，其非基因作用途徑介導的炎癥抑制快速起效，對于血管平滑肌收縮，減少氣道血流，減輕炎癥，減少細胞分泌均有較好效果［4］。ICS僅有10%～20%的藥物進入肺部，經消化道吸收的部分經肝臟代謝為無生物活性的代謝物，因其受體親和力在局部滯留時間長，肺內沉積高［5］等特點，1995年世界衛生組織(WH0)/美國心肺血液研究所聯合發表“全球哮喘防治的創議”(GINA)推薦吸入皮質激素作為哮喘長期治療的一線藥物，確定了ICS在治療哮喘中不可替代的作用?？寡缀徒獐d可有效控制支氣管哮喘的發作，ICS+LABA是最常見的聯合用藥，療效肯定。經我科正規治療的患者其癥狀均在1～2 d減輕，肺部體征于6～7 d消失;2～3周復查胸片正常，而無一例應用口服和/或靜脈給藥糖皮質激素，結合以上情況，在肺炎型哮喘治療中我們建議早期、足量給予ICS聯合LABA治療，對于該病療效確切，值得在臨床工作中借鑒推廣。

［1］ 湯建萍，路欣.肺炎型哮喘27例臨床診療分析．中國醫學創新，2011，8(15):165-166．

［2］ 樊華小兒肺炎型哮喘46例臨床分析．山西醫藥雜志，2010，39(6):538-539．

［3］ 俞善昌.重提肺炎型哮喘的診斷．中國實用兒科雜志，2007，22(4):252-253．

［4］ Urbach V.Rapid anti-secrecretory effects of gkucocorticoids in human airway epithelium．Steroids，2006，71(4):323-328．

［5］ Hirst RH，Newman SR，Clark DA，et al.Lung deposition of budesonide from the novel dry powder inhaler Airmax．Respir Med，2002，96:389-396．