達芬奇機器人微創(chuàng)手術治療縱隔腫瘤對患者術后功能恢復的影響

王通 王述民 許世廣 童向東 劉博

達芬奇機器人系統(tǒng)由3個部分組成:外科醫(yī)師操作的控制臺、由雙光源組成的三維攝像系統(tǒng)、三個機械臂和一個攝像臂組成的患者平車，三部分部件都通過電纜聯(lián)系在一起，協(xié)調動作，完成手術任務。縱隔腫瘤是一組起源于縱隔的占位性病變，包括胸腺瘤、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)原性腫瘤、食管囊腫等，以良性者居多。目前有關縱隔腫瘤的治療方法為胸腔鏡輔助手術或傳統(tǒng)開胸手術切除，但這兩種方法患者術后呼吸功能的恢復時間均較長。采用達芬奇機器人進行微創(chuàng)手術安全、可靠，手術視野的暴露優(yōu)于常規(guī)開胸及電視胸腔鏡，且可達到與開胸手術同樣的治療效果，已經(jīng)成為治療縱隔腫瘤的發(fā)展趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2012年10月我院采用胸腔鏡輔助小切口或傳統(tǒng)開胸方式治療44例中，男20例，女24例，年齡20～73歲，平均年齡(48.15±13.64)歲;其中胸腺瘤12例、囊腫12例、畸胎瘤3例、神經(jīng)原性腫瘤4例、惡性腫瘤5例、精原細胞瘤1例、神經(jīng)內分泌腫瘤1例、其他6例。

2011年3 月至2012年10月我院采用達芬奇機器人手術治療57例中，男29例，女28例，年齡17～80歲，平均年齡(45.28±16.21)歲，其中胸腺瘤16例、囊腫20例、畸胎瘤6例、神經(jīng)原性腫瘤6例、脂肪瘤1例、纖維瘤1例、其他7例。

1.2 手術方法 入路選擇:如腫瘤明顯位于胸腔某側，容易選擇該側為手術入路;如腫瘤位于胸骨后，則根據(jù)腫瘤主體偏向某側選擇其入路。操作孔及光源孔的定位主機的中軸線、光源孔及腫瘤在患者胸廓表面的投影大致成一線。機器人外科手術系統(tǒng)的光源孔定位于入路側第6肋間(腋中線)，置入機器人鏡頭，探查胸腔，判斷病變部位、胸膜粘連情況及術側肺是否塌陷滿意。在機器人鏡頭的引導下，兩個操作孔分別位于入路側第3肋間(腋前線)和第6肋間(鎖骨中線)，操作孔與光源孔間的距離約為8～10 cm。機器人右臂配備單極電凝鉤，左臂選用雙極電凝鉗。沿瘤體一側(近胸壁側)用電凝鉤切開縱隔胸膜，對瘤體進行鈍性結合銳性分離。創(chuàng)面進行充分的電凝止血。術后創(chuàng)面噴灑生物蛋白止血膠。延長第6肋間(鎖骨中線)操作孔至2 cm，將標本裝入取物袋取出。進鏡孔放置胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標 術后住院天數(shù)、引流管撥除時間、可下床活動時間、有無肺部并發(fā)癥。

2 結果

達芬奇機器人組57例均治愈，術區(qū)疼痛明顯減輕，下床活動時間早，胸管引流量明顯減少，術后(4.19±2.35)d，2～12 d拔除胸腔引流管，術后住院時間(6.66±2.70)d，3～15 d。無肺不張發(fā)生。對照組術區(qū)疼痛時間長，臥床時間長，術后(8.09±3.26)d，3～17 d拔除胸腔引流管，術后住院時間(12.25±8.50)d，4～51 d。其中1例胸腔鏡輔助小切口手術，術中傷及無名靜脈引起大出血，改開胸手術修補血管，術后呼吸機輔助呼吸，住院時間明顯延長。

3 討論

正中縱劈胸骨開胸手術，皮膚切口長20 cm左右，創(chuàng)傷大，疼痛重，對呼吸影響大，術后滲血(液)多，帶管時間長，恢復慢［1］。對于老年患者及長期應用激素致骨質疏松者可能影響切口愈合，因疼痛不敢咳嗽至排痰不暢易并發(fā)呼吸問題。對于年輕患者達不到美觀的要求。

常規(guī)側開胸手術切口較長，多損傷肋間血管、神經(jīng)，術后胸壁切口滲液多，疼痛重且持續(xù)時間長，年長及骨質疏松者易導致肋骨骨折加重胸痛程度，因患側胸壁疼痛使呼吸受限，不敢咳嗽或咳嗽無力，氣道易被分泌物堵塞，易發(fā)生肺炎、肺不張等術后并發(fā)癥，影響呼吸功能，并可進一步影響到全身其他系統(tǒng)功能。

電視胸腔鏡輔助小切口治療較以上兩種術式能減輕患者疼痛，改善呼吸功能［2，3］，可縮短臥床時間，提前下床活動，縮短拔除引流管時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

達芬奇機器人手術明顯改善患者術后呼吸功能的恢復，術后并發(fā)癥、手術創(chuàng)傷和失血明顯減少［5］，縮短術后住院時間。手術效果及美觀性明顯提高［6］。尤其對于某些高齡患者及高危患者，通過機器人手術可避免開放手術帶來的創(chuàng)傷，明顯減少呼吸道并發(fā)癥發(fā)生，利于安全渡過圍術期。

缺點:價格昂貴，相對手術費用高。

隨著經(jīng)濟發(fā)展及人民生活水平的提高，代表著精確微創(chuàng)技術的達芬奇機器人手術技術，一定會越來越受廣大患者的歡迎和接受。

［1］ 倪旭東，唐震，李小軍，等．前縱隔腫瘤的外科治療．中國臨床醫(yī)學，2001，(05):513-514．

［2］ 周海榆，陳剛，肖樸，等.電視胸腔鏡手術在縱隔腫瘤切除中的應用.實用醫(yī)學雜志，2007，23(24):3907-3908．

［3］ 羅運成，湯服民，熊健，等.胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤.實用醫(yī)學雜志，2008，25(3):292．

［4］ Thomas P，Doddoli C，Yena S，et al，VATS is an adequate oncological operation for stage I non-small cell lung cancer，Eur J Cardiothorac Surg，2002，21:1094-1099．

［5］ Rea F，M arulli G，Bortolotti L，et al.Experience with the“da-Vinci”robotic system for thymcctomy in patients with myasthenia gravis:report of 33 cases.Ann Thorac Surg，2006，81(2):455-459．

［6］ 陳秀，韓冰，郭巍，等.Da Vinci S手術機器人胸腺瘤切除3例.中國腫瘤臨床，2010，37(13):770-773．