小兒孤立腎上尿路結石經皮輸尿管鏡鈥激光治療初步體會

李旭 趙露露 汪磊 鄒國平

孤立腎上尿路結石就診時常并發(fā)不同程度的梗阻性腎功能不全，其獨特的病理生理特點讓臨床治療較為謹慎，尤其小兒先天性孤立腎上尿路結石的處理更是棘手［1］。我院自2008年2月至2012年6月期間采用微創(chuàng)經皮輸尿管鏡鈥激光術治療小兒先天性孤立腎上尿路結石伴急性腎功能不全患者2例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒1:男，2歲;血尿、哭鬧、無尿24 h急診入院，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎缺如、左側孤立腎并多發(fā)小結石(0.5 cm、0.4 cm)左輸尿管上段結石(0.9 cm)并腎積水、腎盂分離16 mm。血尿素氮20 mmol/L、肌酐195umol/L，有三聚氰胺奶粉喂養(yǎng)史。急診在基礎麻醉下用F5.6-7輸尿管鏡先置入硬膜外導管進鏡，結石不慎被沖回腎內，置入F5 dJ管，留置導尿，做好血尿培養(yǎng)和藥敏，抗炎補液糾正電解質，計24 h出入量，術后前2 d體溫38℃、5 d后復查腎功能及生命體征恢復正常，后行微創(chuàng)經皮輸尿管鏡鈥激光術。

患兒2:男，5歲;發(fā)現(xiàn)右上腹疼痛、血尿、無尿伴2 d伴發(fā)熱39℃急診入院，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎缺如、右側孤立腎腎盂結石(1.1 cm)并腎積水、腎盂分離20 mm。血尿素氮38 mmol/L、肌酐256umol/L，奶粉喂養(yǎng)史不詳。急診在局麻下，彩超定位穿刺中盞置入深靜脈穿刺導管引流，見有混濁尿液流出，做好血尿培養(yǎng)和藥敏，抗炎補液糾正電解質，計24 h出入量，4 d熱退、9 d后腎功能恢復正常，擇期微創(chuàng)經皮輸尿管鏡鈥激光術。

1.2 方法 兩例患兒均是先期作了急診引流和抗炎補液，等待腎功能恢復正常，擇期采用通道為F12的微創(chuàng)經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術，術前通過CT、IVP、B超對結石所在位置和腎盞的形態(tài)進行了解。未作腎造瘺的患兒術中彩超定位盡量避免腎血管腎后組中盞。手術采用全身麻醉。患兒截石位，用小型輸尿管鏡逆行置硬膜外導管，向腎盂逆行注水，造成人工腎積水，再取俯臥位，腰部墊高，已造瘺的行原腎通道擴張至F14，未腎造瘺的患兒術中同樣采用彩超定位盡量避免腎血管行腎后組中盞穿刺，見尿液流出后放置腎穿刺導絲，然后沿導絲用筋膜擴張器擴張至F12，沿導絲放置F5.6-7輸尿管鏡，見結石，用鈥激光光纖碎石，碎石片用取石鉗取出或用水沖出，結束前再用彩超檢查殘留結石情況，術中保持尿管開放，術后留置F5 dJ管，放置腎造瘺管。術后即行心電監(jiān)測、復查血細胞分析、電解質、腎功能和尿色變化，6 h后可少量進飲。5 d后行KUB平片復查見DJ管位置正常，6 d閉管無不適，8 d 拔出腎造瘺管［2，3］。

2 結果

2例患兒手術均在全身麻醉下采用后組中盞F12或F14單通道Ⅰ期取石。擴張過程中未見明顯出血，手術視野清晰，手術持續(xù)進行直至結束。手術操作時間45 min和60 min，術中均給予速尿5 mg推注。術后有輕度肉眼血尿、未見發(fā)熱，3 d尿色顏色轉清。結石一次性清除干凈，術后一月基礎麻醉下拔出DJ管。總住院時間分別14 d和17 d。

3 討論

孤立腎上尿路結石梗阻是泌尿外科急癥之一，其可造成不同程度腎積水，在較短時間對腎功能產生嚴重影響.小兒腎臟發(fā)育尚未成熟，較成人更為稚嫩，孤立腎上尿路梗阻對腎功能的影響更為嚴重，梗阻時間長短與腎功能恢復密切相關，保護和恢復腎功能是臨床處理原則，故以上2例患兒我們都在急診下及時恢復尿路通暢或腎造瘺改道引流，待腎功能最大限度恢復后擇期手術，一側腎受損或缺如時，為了維持新陳代謝，健側腎代償性增生，血流量必然會有明顯的增加，采用傳統(tǒng)開放手術，創(chuàng)傷大，恢復時間長，造成輸尿管疤痕閉鎖［4］。

現(xiàn)將以上2例小兒先天性孤立腎上尿路結石的處理經驗作初步總結:①急診處理，一期腎造瘺或輸尿管置管引流保護和等待腎功能恢復，二期手術②在彩超引導下選擇血管較少的地方(最好經腎盞穹窿部)穿刺后中組腎盞，擴張通道時寧淺勿深，切莫傷及對側腎實質［5］。③盡可能取凈結石，殘石也應在2 mm以下，因為小兒輸尿管結石＞4 mm自然排出的可能性很小.由于本組病例過少，無法形成統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，得到的經驗有限，但有一定參考價值。

［1］吳開俊，陸偉，李遜，等.小兒輸尿管結石的輸尿管鏡和ESWL治療.中華小兒外科雜志，2004，25(1):41-43.

［2］張明慶，董勝國，于芹超，等.標準通道和微通道經皮腎鏡術對豬孤立腎損傷評估.齊魯醫(yī)學雜志，2009，24(3):242-244.

［3］李遜，曾國華，袁堅，等.經皮腎穿刺取石治療上尿路結石(20年經驗).北京大學學報(醫(yī)學版)，2004，36(2):124-126.

［4］李遜.微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術(MPCNL).中國現(xiàn)代手術學雜志，2003，7(5):338-344.

［5］吳榮配，李曉飛，郭穎，等.腎盂內高壓灌流對腎單位結構影響的實驗研究.中華泌尿外科雜志，2006，27(3):162-165.