內鏡黏膜下剝離術治療早期上消化道腫瘤的圍術期護理

廖素珠 李秀梅 蘇雪芬 李寶玉 陳進忠 蘇虹 張志陽 莊惠軍 劉明 周平紅

內鏡黏膜下剝離術治療早期上消化道腫瘤的圍術期護理

廖素珠 李秀梅 蘇雪芬 李寶玉 陳進忠 蘇虹 張志陽 莊惠軍 劉明 周平紅

目的 探討早期上消化道腫瘤患者行內鏡黏膜下剝離術圍術期護理。方法 對48例早期上消化道腫瘤患者行內鏡黏膜下剝離術圍術期護理進行回顧性分析。結果 48例患者均安全完成手術,其中術中較大量出血率12.50%(6/48), 術后上腹脹痛發生率16.67%(8/48), 未出現消化道穿孔及術后大出血病例。結論 內鏡黏膜下剝離術治療早期上消化道腫瘤是一種安全、有效的治療方法, 加強圍術期的護理對提高手術的安全性及成功率起到了重要的作用。

內鏡黏膜下剝離術；早期上消化道腫瘤；圍術期護理

隨著內鏡診斷及治療技術的不斷提高, 越來越多的早期上消化道腫瘤被發現并在內鏡下治療。在日本, 內鏡黏膜下剝離術(ESD)已被確立為上消化道惡性腫瘤內鏡切除的標準方法［1］。ESD是在內鏡黏膜下切除術(EMR)的基礎上發展而來的新技術, 可免除傳統手術治療風險, 目前已成為治療早期上消化道腫瘤的有效手段, 加強護理特別是術中默契的護理配合對提高手術成功率尤為重要。本科于2008年7月～2011年12月對48例早期上消化道腫瘤患者行ESD治療,現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2011年12月廈門大學附屬第一醫院收治早期上消化道腫瘤病例48例, 其中男26例,女22例, 年齡28～71歲, 平均(52.3±3.2)歲。腫瘤位于食管17例, 胃竇16例, 胃體5例, 胃角3例, 賁門3例, 胃底3例,十二指腸球部1例。腫瘤直徑大小：≤1 cm18例, 1～2 cm20例, >2 cm 10例。腫瘤浸潤深度未超過肌層者38例, 浸潤深度超過肌肉層未突破漿膜層者10例。

1.2 器械和設備 OlympusXQ260J胃鏡、透明帽、沖水管、熱活檢鉗、注射針、鈦夾135用于止血、90用于閉合穿孔、泡沫板和大頭針、IT刀(KD-610/611L)、Hook刀(KD-620LR)、三角刀、電極片、電切刀和氬氣刀。

1.3 結果 48例患者其中6例(12.50%)出現術中較大出血,給予及時處理后止血；8例(16.67%)患者訴術后上腹脹痛,給予對癥處理后緩解；無穿孔病例, 無術后大出血病例。所有患者均順利治愈出院, 平均住院日7 d。

2 術前護理

2.1 心理護理患者對ESD不甚了解, 容易產生緊張和恐懼心理, 因此應根據患者的心理需要、知識水平和承受能力對其進行病情、手術及相關內容的心理指導, 鼓勵安慰患者,使其消除緊張、恐懼心理。

術前準備：①術前常規檢查超聲內鏡、血常規、出凝血時間、血型, 心電圖和CT等。術前12h禁食、禁水, 術前左側臥位, 幫助患者取下口腔內的義齒, 協助麻醉醫師進行麻醉。②現配黏膜下注射液：100ml的0.9%生理鹽水(甘油果糖)+2ml的0.4%靛胭脂+1ml的鹽酸腎上腺素注射液。③器械及材料準備。護士必須熟知特殊器械的功能。

2.2 術中操作配合

2.2.1 配合步驟 一般完整的ESD操作步驟包括染色、標記、粘膜下注射、沿標記剖開、切圓、剝離、整塊切除病變、創面處理、標本固定送檢［2］。護士應熟悉操作的每個過程,在操作過程中協調快速、盡量縮短操作時間［3］。在操作過程中要根據實際情況及手術進程適當及時調整ERBEICC200：Endo-cut 60W effct2-3、Forced coag 30-60W等參數。注意出刀的長度及方向, 使用Hook刀, 要旋轉鉤子方向與病灶基底方向相反。

2.2.2 術中觀察 ①嚴密觀察標準監測指數：心電圖、血氧飽和度、血壓、脈搏等。生命體征變化時應及時檢查及處理,必要時暫停操作。②操作配合時要隨時注意觀察是否有穿孔、出血等現象。

2.2.3 術中穿孔的處理 穿孔時要體會醫師的心情, 充分理解醫師的思路。術中出現穿孔首先用金屬夾夾閉, 金屬夾的安裝、張開、上夾與釋放需一氣呵成。保證每個金屬夾的方向與位置最佳, 一般從兩側至中, 由遠至近, 配合吸引, 及時夾閉［2］。使用Boston Resolutiong止血夾時, 該止血夾可反復張開和關閉5次, 有利于準確對位。若金屬夾無法夾閉,則請外科行手術治療。本組病例無消化道穿孔病例發生。

2.3 術后護理 ①麻醉患者術后心電監護直至完全蘇醒。②術后禁食24 h, 如無異常術后可進流質, 3d后進半流質,忌食粗纖維及肉類, 1周內禁飲酒及其他有刺激的食物及飲料。如出血、穿孔危險的患者按醫囑禁食。對用金屬夾縫合創面者需進軟食10 d。③術后并發癥的觀察：注意術后有無持續性腹痛、腹脹、嘔血、血便、黑便等, 應立即通知醫師,以免延誤病情。

2.4 出院指導及隨訪 ①出院指導：細致、耐心地解釋術后注意事項, 如注意休息, 2周內避免較重的體力勞動, 飲食以清淡為主, 忌粗糙硬食物, 忌煙酒。出院后根據醫囑繼續服用制酸劑和胃黏膜保護劑。向患者及其家屬講解定期門診復查的重要性及必要性。②ESD術后定期內鏡復查, 1個月、2個月、6個月、12個月觀察傷口愈合情況、有無殘留、復發等, 必要時行超聲內鏡(EUS)、活檢等了解有無腫瘤復發。隨訪期12～54個月。48例患者經內鏡檢查無復發, 2例食管早癌患者ESD切除范圍占官腔4/5周, 1個月后復查出現食管狹窄, 予球囊擴張治療, 連續擴張3次后好轉。

3 討論

ESD是內鏡治療早期上消化道腫瘤的新技術, 療效好,創傷小, 痛苦少, 術后恢復快。出血和穿孔是ESD主要并發癥, ESD術中必須有意識地預防出血和穿孔的發生。對于剝離過程出現的較小黏膜下層血管, 用冷凍去甲腎上腺素鹽水沖洗創面, 明確出血點后用APC探頭、Need刀、Hook刀、IT刀或Flex刀頭端直接電凝止血；對較粗的黏膜下層血管,可用熱活檢鉗鉗夾血管后外拉熱活檢鉗, 使熱活檢鉗遠離胃腸壁再電凝血管, 護士配合時看見黏膜變化時立即放開熱活檢鉗［2］。亦可用止血夾止血。操作中注意聽從醫生的口令,不可過早夾閉金屬夾, 切忌上夾時過急過快撕裂黏膜或夾子脫落［4］。本組有6例患者出現術中較大量出血, 其中5例經及時電凝及熱活檢鉗處理后止血, 1例可見黏膜下血管噴血,熱活檢鉗止血效果不佳, 予止血夾夾閉止血。

ESD不同于EMR, 可一次性更完善的切除范圍較大的病變, 且局部復發率低, 減少外科手術帶來的相關并發癥。進行充分的術前準備、嫻熟默契的術中配合及耐心細致的術后護理是ESD手術順利、成功完成, 促進患者早期康復不可或缺的重要環節。

［1］ 韓英.經內鏡大腸黏膜下層剝離術(ESD)-現狀和展望.現代消化及介入診療, 2009,(14)2:63-66.

［2］ 王萍.現代內鏡護理學.復旦大學出版社, 2009:178-182.

［3］ 仲素琴.早期胃癌內鏡手術護理.全科護理, 1:51.

［4］ 周平紅,姚禮慶.內鏡黏膜切除及黏膜下剝離術操作方法和技巧.中華消化內鏡雜志,2008,25(1):564-567.

361003 廈門大學附屬第一醫院消化內鏡診療部(廖素珠 李秀梅 蘇雪芬 李寶玉 陳進忠 蘇虹 張志陽莊惠軍 劉明); 復旦大學附屬中山醫院內鏡中心(周平紅)