玻璃體切除術治療自發性玻璃體積血105例臨床分析

黎作為 馮小志 黎容

（廣東省高州市人民醫院 高州 525200）

玻璃體切除術治療自發性玻璃體積血105例臨床分析

黎作為 馮小志 黎容

（廣東省高州市人民醫院 高州 525200）

目的：探討自發性玻璃體積血的病因及玻璃體切除術的治療效果。方法：對2010年1月～2012月12月在我院接受玻璃體切除術，隨診超過6個月的自發性玻璃體積血患者105例（116眼）的病因及手術效果進行回顧性分析。結果：術中清除玻璃體積血，明確病因。其中糖尿病性視網膜病變63眼（占54.3%），老年黃斑變性8眼（占6.9%），視網膜裂孔11眼（占9.5%），孔源性視網膜脫離13眼（占11.2%），視網膜靜脈阻塞12眼（占10.3%），視網膜靜脈周圍炎3眼（占2.6%），Terson綜合征3眼（占2.6%），放射性視神經視網膜病變3眼（占2.6%）。術后99眼（占85.3%）視力提高，13眼（占11.2%）視力無明顯變化，4眼（占3.4%）視力下降。術中和術后并發癥發生率低。結論：自發性玻璃體積血的病因多樣，以糖尿病性視網膜病變、視網膜裂孔、孔源性視網膜脫離、視網膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性居多。玻璃體切除術能盡早明確病因，提高視力。

玻璃體切除術；自發性玻璃體積血；分析

自發性玻璃體積血是指視網膜或葡萄膜血管破裂引起血液積聚在玻璃體腔，其病因多樣，包括視網膜血管疾病、視網膜裂孔、老年黃斑變性、放射性視神經視網膜病變等，其治療復雜。一方面，玻璃體積血妨礙光線達到視網膜，影響視力；另一方面，玻璃體積血阻礙眼底的觀察，使醫生不能明確診斷以及對眼底病變進行治療。本文回顧性分析105例116眼行玻璃體切除術的自發性玻璃體積血病例，綜合文獻報告，對其病因、玻璃體切除術的療效進行分析，以提高臨床醫生對自發性玻璃體積血診治的認識。現報告如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010月1月～2012月12月期間我院行玻璃體切除術且隨診超過6個月的自發性玻璃體積血105例116眼。其中男56例，占53.3%，女49例，占46.7%；年齡17～86歲；右眼63眼，占54.3%，左眼53眼，占45.7%；單眼發病94例，占89.5%，雙眼發病11例，占10.5%。我院初診病程2 d～5年。

1.2 術前檢查 所有患者均常規檢查視力、光定位、眼壓、眼前節，散瞳檢查玻璃體及眼底，眼部B超等?？茩z查，并常規行三大常規、血型、凝血四項、血生化、胸透、心電圖等全身檢查，其中4例患者外院行眼眶CT檢查，2例患者外院行頭顱MRI檢查。術前視力有66眼低于0.02，38眼0.02～0.1，9眼0.1～0.3，3眼＞0.3。玻璃體積血分級方法：Ⅰ級：少量積血但不影響眼底觀察；Ⅱ級：眼底紅光反射明顯，上方周邊可見視網膜血管；Ⅲ級：部分眼底有紅光反射，下半無紅光反射；Ⅳ級：眼底無紅光反射[1]。本組自發性玻璃體積血無Ⅰ級玻璃體積血病例，Ⅱ級49眼（占42.2%），Ⅲ級33眼（占28.4%）；Ⅳ級29眼（占25.0%）。4例5眼（占4.3%）因晶狀體混濁不能觀察到玻璃體而未進行分級，但均經眼部B超及手術證實玻璃體積血。

1.3 手術方法 行標準三切口經睫狀體平坦部玻璃體切除術。7例患者采用氣管插管全身麻醉，其余采用球后局部麻醉。放置開瞼器后，沿角鞏膜緣后2 mm處環形剪開球結膜，分別于顳上、鼻下方球結膜作放射狀切口。鞏膜電凝止血，持鞏膜穿刺刀于顳下方距角鞏膜緣后4 mm處作鞏膜切口，無晶體眼鞏膜切口在角鞏膜緣后3.5 mm處，7-0可吸收縫線作預置縫線，放置灌注針頭后結扎固定。確認灌注針頭進入玻璃體腔后打開灌注液開關，于顳上、鼻下方各作一鞏膜切口分別為導光纖維、玻切頭入口。行玻璃體切除，先從中央部開始，繼向前、后及周邊部推進，切除基底部玻璃體時，采用較低負壓和較高切割頻率，助手施以斜視鉤頂壓鞏膜以充分暴露基底部玻璃體。仔細查看尋找玻璃體出血原因，尤其是新生血管部位、血管病變處。其中13例13眼聯合鞏膜外環扎＋硅壓術，69例75眼聯合視網膜前膜、黃斑前膜或視網膜新生血管膜剝離，切除或剪斷牽引條索，與視網膜粘連過緊的膜則切除粘連周圍的膜，使其完成游離，解除牽引。6例6眼行視網膜切開、視網膜下膜剝離，45例49眼行重水置換、氣液交換，22眼行C3F8填充，83眼行硅油填充，11眼行過濾空氣填充，8眼聯合白內障摘除，全部聯合視網膜光凝治療，激光封閉新生血管、裂孔周圍及毛細血管無灌注區、水腫區視網膜。視網膜脫離者用重水壓平視網膜后作激光治療。術畢結膜下注射慶大霉素2萬U和地塞米松2.5 mg。氣體或硅油充填者術后俯臥位或側臥位。

1.4 術后隨訪 術后1周～6個月密切觀察，6個月后定期隨訪，記錄每次隨訪的視力、眼壓、眼底情況。根據視網膜病變情況及時追加激光治療。

2 結果

2.1 病因 術中清除混濁玻璃體，可清晰看到視網膜，明確引起玻璃體積血的原因，發現增殖性糖尿病性視網膜病變最多，共54例63眼（占54.3%），其次是孔源性視網膜脫離13例13眼（占11.2%），再次為視網膜靜脈阻塞，共12例12眼（占10.3%）。詳見表1。

表1 自發性玻璃體積血的病因 例（%）

2.2 術中并發癥 8眼出現眼內出血（含新生血管膜出血），均及時行眼內電凝后，出血止，未影響手術進行。3眼出現醫源性視網膜裂孔，包括剝除視網膜前增殖膜時牽拉所致裂孔和扁平部鞏膜切口附近的裂孔，均及時在裂孔周圍作2～3排眼內光凝，術后密切觀察未見發生視網膜脫離。

2.3 術后視力 術后99眼（占85.3%）視力不同程度提高，13眼（占11.2%）視力無明顯變化，4眼（占3.4%）出現視力下降。術后視力分布及其與術前比較，見表2。以無脫離視網膜裂孔、Terson綜合征及視網膜靜脈周圍炎的玻璃體積血術后視力恢復最為理想，老年性黃班變性和放射性視神經視網膜病變的玻璃體積血術后視力恢復最差。

表2 手術前后視力比較 眼（%）

2.4 術后并發癥 4眼術后2～12個月出現新生血管膜或/和視網膜增殖膜，其中2例2眼出現Ⅰ級玻璃體積血，均作眼底熒光造影檢查，補充行視網膜激光光凝治療及擴張血管藥物治療，1個月玻璃體積血均吸收。1例2眼出現Ⅳ級玻璃體積血，經活血化瘀藥物治療1個月，積血未見吸收，再次行玻璃體切除加視網膜光凝治療，隨訪6個月未見再出血。1眼合并孔源性視網膜脫離的術眼在硅油取出術后3周再次出現視網膜脫離，行第二次復位術后視網膜再次復位。1眼視網膜脫離患者術后3～8個月出現視網膜增殖膜、視網膜變性，均行病變周圍視網膜激光光凝治療，隨診12個月未見發生視網膜脫離。1眼老年性黃斑變性患者12個月后再次大出血，患者放棄手術治療而失明。2眼老年性黃斑變性術后出現黃斑周圍視網膜出血，經視網膜激光光凝隨診6個月未見玻璃體積血。42眼硅油填充眼出現并發性白內障，行硅油取出＋白內障摘除＋人工晶體植入術后視力提高。17眼C3F8填充眼出現并發性白內障，行白內障摘除＋人工晶體植入術后視力也提高。22眼出現明顯前房纖維素性滲出，經抗炎治療7 d內吸收，13眼早期眼壓升高，經局部滴降眼壓眼水5 d內恢復正常。無持續性高眼壓病例發生。

3 討論

玻璃體本身無血管，不發生出血，玻璃體積血多因眼內血管性疾病和損傷引起，也可由視網膜裂孔及全身病引起。玻璃體積血不僅使屈光間質混濁，而且刺激以巨噬細胞浸潤為主的慢性炎癥，導致玻璃體液化和后脫離。少量的積血可自行吸收，多次反復和大量出血吸收困難，嚴重影響視力。伴隨的粘連在視網膜上的機化膜和增殖膜收縮牽拉，引起牽拉性視網膜脫離，會更大地破壞視網膜的功能，未合并視網膜脫離和纖維血管膜的患者可保守治療2～3個月。如玻璃體積血仍未吸收可進行玻璃體切除術，合并視網膜脫離或牽拉性視網膜脫離時，應及時進行玻璃體切除術[2]。隨著玻璃體切除術的發展，對于玻璃體積血性疾病的治療越來越容易，而且能快速恢復有效的視功能。玻璃體切除術治療自發性玻璃體積血的優點：（1）可去除玻璃體積血，預防纖維組織增生；（2）解除玻璃體牽引，可預防黃斑水腫和皺褶；（3）切除后極部玻璃體可預防其表面長新生血管；（4）可預防血液對視網膜的毒性影響；（5）使玻璃體腔清晰，有利于觀察視網膜，盡早明確引起玻璃體積血的原因。對于玻璃體積血的手術時機，目前尚有爭論。我們認為：（1）單純的玻璃體積血Ⅱ級，經保守治療（藥物或加視網膜光凝）2個月，無明顯改善者；（2）單純玻璃體積血Ⅲ級、Ⅳ級經保守治療2周無改善即行玻璃體切割術；（3）對合并視網膜新生血管膜、視網膜增殖膜、視網膜脫離的自發性玻璃體積血，在完善相關檢查后立即手術；（4）糖尿病性視網膜病變患者發生玻璃體積血即是手術適應證，早些手術效果較好，因為及早同時進行視網膜光凝，既能處理并發癥，又能控制視網膜缺血缺氧[3]。視網膜裂孔患者，在裂孔周圍打2～3排激光光凝，可有效預防視網膜脫離的發生。視網膜脫離患者，手術能使視網膜及早復位，恢復部分視力，保住眼球。視網膜靜脈阻塞、Terson綜合征、視網膜靜脈周圍炎、放射性視神經視網膜病變患者，手術同時行視網膜激光光凝能改善視網膜缺血缺氧狀態，避免新生血管性青光眼的發生。經手術治療病程穩定的患者應1～3個月定期隨診散瞳檢查眼底，必要時加行眼底熒光血管造影及適時補充行視網膜光凝治療，可有效防止再次玻璃體積血的發生。術中應十分謹慎小心，精心操作，避免器械末梢碰傷視網膜和晶狀體，剝除視網膜前增殖膜時切忌粗暴，粘連過緊時勿強行撕拉。所有的裂孔應用激光封閉，術畢仔細檢查周邊部，術后密切隨訪，發現問題及時處理，避免嚴重并發癥的發生。

綜合上述臨床分析，玻璃體切除術可以清除玻璃體的積血，能盡早明確病因，提高視力，避免并發癥的發生，術后定期隨診并進行相應的后續治療可減少甚至避免再次發生玻璃體積血。玻璃體切除術是治療玻璃體積血安全、有效的方法。

[1]王衛紅.玻璃體切除術治療玻璃體積血臨床效果分析[J].眼外傷職業眼病雜志,2007,29（4）:289-290

[2]黎曉新,王景昭.玻璃體視網膜手術學[M].北京:人民衛生出版社, 2000.194-213

[3]李鳳鳴.中華眼科學[M].北京:人民衛生出版社,2005.2 256

R776.4

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.032

2013-05-12）