乳腺癌保乳手術同期背闊肌皮瓣修復患者的護理

陳 彤

（天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

乳腺癌的治療以外科手術為主。乳腺癌根治性手術對女性體形和性別特征是一種挑戰(zhàn)，甚至對患者家庭成員的心理健康也造成影響。即使是保乳術也因為術后缺損影響外觀難以達到令人滿意的結果。隨著乳房重建技術的發(fā)展和腫瘤塑形外科概念的提出，將乳房重建技術與保乳手術結合，乳房廣泛切除后，使用各種帶蒂皮瓣修復缺損以獲得較好的乳房外形已成為目前乳腺癌外科治療的又一進步［1，2］。2007年 6月至2010年2月，我院對24例乳腺癌患者采用背闊肌皮瓣術中即時修復缺損較大的乳房局部廣泛切除病灶，手術順利、經過嚴格規(guī)范的術后護理，患者恢復較快，效果良好，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組24例女性患者，年齡27～5l歲。腫瘤直徑為3.0～5.5 cm。15例經空芯針活檢確診，4例切除活檢確診，5例術中冰凍病理診斷確診。導管內癌4例，浸潤性導管癌20例。所有患者均在術中行冰凍切片確定切緣狀況，15例首次切除即達切緣陰性，7例再次切除后達切緣陰性，2例導管內癌在第3次切除后達切緣陰性。術后石蠟切片顯示，22例切緣陰性，2例切緣距腫瘤邊緣3 mm。24例患者均在全麻下行乳腺癌保乳手術+背闊肌皮瓣修補術。背闊肌皮瓣全部成活。術后背部供區(qū)皮下引流10～14 d拔除。8例患者有少量積液，量小于30 mL。經穿刺抽液或自行吸收，術后1個月全部愈合。乳房區(qū)引流5～7 d拔除，未見積液。背部及乳房皮膚均無壞死，術后6個月乳房形狀達到穩(wěn)定。乳房外觀優(yōu)良率為79.2%，患者主觀評價滿意度為96%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 告知患者保乳手術已成為目前我國女性乳腺癌外科治療的主要發(fā)展趨勢。保乳手術的原則是在不降低遠期療效的基礎上，最大限度地保證美容效果。因此，只要加大切除癌旁乳腺組織的范圍，術中將癌灶切除干凈獲得陰性切緣，術后常規(guī)乳腺切緣及瘤床放療，保乳手術不會影響患者的無病生存期和長期生存。而術中同時轉移背闊肌皮瓣修補乳腺的較大組織缺損還可以彌補手術缺憾，使患者獲得滿意乳房外觀。同時簡單講解手術步驟,介紹其科學性和安全措施，堅定患者治療的信心，以良好的心態(tài)配合醫(yī)護人員，接受手術。

2.1.2 術前準備 術前進行常規(guī)檢查，并予以清淡易消化飲食；術前1天進行手術區(qū)域常規(guī)備皮，包括去除患者乳腺和腋窩區(qū)域以及同側后背區(qū)域的毛發(fā)和污垢，防止術后切口感染。術前禁食8 h，禁飲6 h，以免術后嘔吐誤吸。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察生命體征 患者返回病室后，保持去枕仰臥位，評估患者的意識狀態(tài)，是否清醒；生命體征是否平穩(wěn)；常規(guī)給予吸氧、心電監(jiān)測，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。本組24例均未發(fā)生異常情況。

2.2.2 負壓引流管護理 本組患者患側乳腺及同側背部各置負壓引流管1根，為減少傷口出血，常規(guī)使用胸帶加壓包扎。病房護士首先鑒別2根引流管的位置，并在引流管上分別標記乳腺、背部，便于觀察和記錄。引流管妥善固定,避免2根引流管纏繞、打折，保持引流通暢，定時抽吸負壓，使負壓維持在0.025～0.040 mPa，準確記錄引流液的色、性質、量。乳腺負壓引流管引流液一般較少，24 h引流量不超過100 mL，一般5～7天拔出引流管，而背部由于游離皮瓣范圍較大，引流液相對較多，24 h引流量70～150 mL，因此不能過早拔出引流管，以免出現皮下積液。本組8例患者背部引流管在連續(xù)2天引流液低于15 mL時，拔出引流管，并繼續(xù)給予繃帶加壓包扎傷口，但患者第2天再次出現背闊肌皮瓣下積液，經粗針穿刺抽液，液體量＜30 mL，為脂肪液化所致淡黃色液體，經連續(xù)穿刺抽液持續(xù)加壓包扎，于3～4天后皮瓣貼實，積液消失。

2.2.3 傷口皮瓣及乳頭、乳暈血運觀察及護理 為保證術后滿意的整體美容效果，術中會盡可能保留乳頭、乳暈。術后1周內密切觀察乳頭、乳暈、傷口皮瓣顏色及血運情況。定時觀察，采用指壓反射觀察局部血運情況，在皮瓣或乳暈處用食指按壓1～3秒后快速抬起，如局部紅潤說明血運良好，如有蒼白，凹陷，提示血運障礙。術后使用胸帶加壓包扎傷口，不宜過緊，以能放入1指為宜，以防影響乳頭、乳暈及皮瓣血運。本組患者無乳頭、乳暈及皮瓣壞死。密切關注背部供皮區(qū)皮膚的顏色和水腫情況。患者背闊肌被游離轉移修補乳腺缺損，背部供皮區(qū)有一凹陷區(qū)域，包扎背部傷口時注意在此凹陷區(qū)墊中等厚度棉墊，避免該區(qū)域受力不均，影響患者傷口愈合。指導患者術后1周內避免患側上肢進行大幅度外展、擴胸運動，防止背闊肌與腺體縫合處發(fā)生撕裂，同時指導患者平時仰臥位休息，促進背部傷口著力，加速傷口愈合。

2.2.4 功能鍛煉 由于乳腺癌保乳手術同期行背闊肌皮瓣修補術的手術切口較大，術中切除了腋窩及鎖骨下脂肪組織和淋巴結，并將帶神經血管蒂和皮下脂肪的背闊肌瓣塑形后轉移填充至乳房缺損處進行乳房塑形。故術后患者容易出現疼痛，且持續(xù)的時間較長。因此患者對康復鍛煉存在恐懼心理。護理人員耐心地對患者講明康復鍛煉的重要性和并發(fā)癥的危害性，使其真正了解康復鍛煉的重要性，取得患者積極配合。功能鍛煉要循序漸進，術后囑患者避免患肢外展,并加強肩關節(jié)局部按摩。術后第1天囑患者適當活動患肢及肩關節(jié),活動時按壓患側腋窩,如活動后出現引流液增加現象,應適當限制活動量。術后1周內僅可以進行患肢握拳、轉腕、屈肘功能鍛煉，避免患側上肢進行大幅度外展、擴胸運動。拔除引流管后肩關節(jié)活動范圍及強度逐漸增大,以患者無不適感為度。術后8天方可在護士指導下練習患肢上舉、摸耳、爬墻運動。由于引流開口于腋下第二橫紋線處,為避免術后瘢痕粘連,加強肩關節(jié)功能鍛煉,盡快恢復正?；顒?如自己進餐、梳理頭發(fā)、洗臉等。14～15天練習患肢抱頭、外展、后背手運動。功能鍛煉在護士指導下循序漸進進行，達到鍛煉的有效性，過早的功能鍛煉易引起皮瓣壞死，皮下積液等并發(fā)癥。此外進行功能鍛煉時，要避免引流管滑脫。

2.3 出院指導 指導患者出院后生活規(guī)律，勞逸結合，活動適度，多食用新鮮蔬菜水果，多參加室外活動，呼吸新鮮空氣。堅持完成化療、放療等綜合治療，每月月經前對兩側乳腺進行自檢，定期到醫(yī)院進行復查。放療期間應注意保護照射部位的皮膚，特別在放射治療進行到4周左右時，易出現放射性皮炎，注意防止摩擦導致糜爛或潰瘍，如皮膚出現水泡，要用無菌方法抽除并保持皮膚的干燥，滲液較多時需用抗生素溶液濕敷換藥，妥善處理傷口，以免影響乳腺外觀。

〔1〕Lebovic GS.Oneoplastie surgery：a creative approach to breast cancer management[J].Surg Oncol Clin N Am，2010，19：567-580.

〔2〕Fitoassi AD，Barrey MG，Fama F，et al.Oncoplasfic breast surgry for breast cancer:analysis of 540 consecutive cases[J].Plast Reconatr Surg，2010，125：454.