經皮腎鏡氣壓彈道碎石患者的護理

柴 磊

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

經皮腎鏡氣壓彈道碎石術是一種新的治療腎結石和輸尿管上段結石的微創手術，具有定位準確、創傷小、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優點。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

2010年10月至2011年12月本科共收治腎結石患者20例,均符合行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術的標準。其中男13例,女7例；年齡25～56歲。均為單側腎結石，伴有輸尿管上段結石1例，左側輸尿管結石9例，右側輸尿管結石11例。患者入院后分別行B超、腹部平片檢查（KUB）、靜脈尿路造影（IVP）和CT檢查，均伴有不同程度的腎積水。患者一般情況良好，高血壓病史患者2例，血壓值波動在 150～160／80～95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 經皮腎鏡氣壓彈道碎石術在泌尿外科應用是近年發展起來的一項新技術，患者及其家屬普遍對其缺乏了解，加上對手術及麻醉的擔心與害怕，患者術前往往存在緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。針對這種情況，術前的心理護理顯得非常重要。護士通過耐心疏導患者，同時進行健康宣教，講解微創手術與開放手術相比具有定位準確、創傷小、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優點，使患者了解該手術的方法和治療效果，消除患者的思想顧慮，使其增強對手術的信心。通過講解，本組患者均能以良好的心態配合手術。

2.1.2 術前準備 術前協助患者完善各項常規檢查，行靜脈尿路造影、CT等專科檢查，了解結石的位置、大小與數量，皮膚定位穿刺點與穿刺角度。由于復雜性結石取石時間較長，需要1～3 h，術前護士指導患者練習俯臥位，從30 min開始訓練，逐漸延長至 45 min、1 h、2 h、3 h，以適應術中體位［1］。 指導患者練習深呼吸和有效咳嗽，增加肺活量，每日2次，每次10 min，預防術后肺感染和肺不張等并發癥的發生。術前1日做好備皮、合血、皮試、肥皂水灌腸等常規術前準備，囑患者術前禁食12 h、禁水6 h。高血壓患者將血壓控制在正常范圍內，血壓值波動在 130～140／80～85 mmHg 之間。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 本組患者均為全身麻醉，清醒后拔除氣管插管后返回病房，采取去枕平臥位（6 h），遵醫囑給予鼻導管氧氣吸入2～4 L/min。本組患者生命體征平穩，心率60～90次／分、呼吸16～22次／分、血氧飽和度95%～100%、血壓100～145／60～88 mmHg。 給予低坡臥位，腎造瘺管閉管 2 h，預防腎周出血。密切觀察尿液顏色，準確記錄尿量及腎造瘺量。術后48 h患者血尿的顏色轉淺，指導適當的床上活動，如翻身、半臥位等。術后3～5天，尿色正常，指導患者下床活動。患者術后禁食水，待肛門排氣后可少量進水，逐步給予流質、半流質飲食、普食，宜清淡飲食、富含纖維素的蔬菜及新鮮的水果，保持大便通暢，預防腹壓增高引起出血。本組3例患者發生便秘及時通知醫生，遵醫囑給予緩瀉劑后，癥狀緩解。

2.2.2 腎造瘺管的護理 妥善固定腎造瘺管，防止牽拉、脫落和移位，防止管腔受壓。一般使用抗返流尿袋。手術當日腎造瘺管閉管2 h，使腎內積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態。保持腎造瘺口敷料干燥清潔。本組6例患者造瘺口敷料有少量滲出，及時通知醫生予以換藥。保持腎造瘺管通暢，密切觀察引流液的顏色、量及性狀，定時擠壓。本組1例患者出現引流不暢，在嚴格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，每次沖洗量不超過10 mL。經處理后患者癥狀緩解，造瘺管通暢。對于已進食的患者鼓勵多飲水，每日飲水量應達到3 000 mL，增加尿量，促進殘石排出。每日更換引流袋，嚴格執行無菌技術，引流管不得高于造瘺管水平，防止引流液倒流感染。腎造瘺管一般留置4～7天。本組患者造瘺管平均留置6天，尿液顏色逐漸轉清,體溫正常后,夾閉腎造瘺管，遵醫囑進行腹平片檢查，確認輸尿管支架管位置正確，即拔除腎造瘺管。本組2例患者拔管后造瘺口發生漏尿，囑患者采取健側臥位，并通知醫生及時更換敷料，保持皮膚及敷料的干燥，經處理后造瘺口愈合。

2.2.3 導尿管的護理 保持尿管通暢，防止扭曲、打折并妥善固定，尿袋的位置應低于恥骨聯合，防止逆行感染。保持尿管長期開放以減輕膀胱內壓力，減少膀胱尿液至腎盂的機會。每日更換尿袋，嚴格執行無菌技術。保持尿道口清潔，每日使用Ⅲ型安爾碘擦拭尿道口2次。導尿管一般術后留置5～7天。拔管前定時夾管，進行膀胱收縮功能訓練。

2.2.4 留置輸尿管支架管（雙J管）的護理［2］術后放置雙J管，可充分引流尿液，減輕輸尿管水腫，防止術后絞痛、狹窄形成。術后囑患者避免劇烈運動、不做彎腰及下蹲的動作、不提重物，以免導管脫落或移位。置管期間注意觀察有無血尿、尿液返流、膀胱刺激征及腎區不適等情況。本組患者均未出現上述情況。避免過度憋尿，定時排空膀胱，以防尿液返流引起尿路感染，對排尿后腰部脹痛不能緩解者，及時報告醫生，檢查是否由于雙J管引流不暢所致。本組患者均未出現上述不適癥狀。

2.2.5 并發癥的觀察與護理

2.2.5.1 出血 本組患者術后都有不同程度的肉眼血尿，輕微的出血或血尿，是引流管或支架管的刺激或手術碎石損傷黏膜所致，適當的抗炎、多飲水、止血處理可緩解。引流出大量鮮紅色液體，應立即通知醫生，同時夾閉腎造瘺管，使腎、輸尿管內壓升高，形成壓迫性止血狀態，以達到止血的目的。囑患者絕對臥床休息，遵醫囑給予止血藥物，嚴密觀察生命體征的變化并準確記錄引流液的顏色及量。因此，術后準確指導患者臥床與活動時機，鼓勵患者多飲水，按時應用止血劑是預防出血的主要手段。本組患者通過術后精心的治療與護理，出血量平均不超過50 mL，術后1～2天尿液顏色轉清亮。

2.2.5.2 漏尿 一般是由于腎造瘺管的引流不暢造成。嚴密觀察造瘺管引流液的量及性質、造瘺口部位敷料有無潮濕，保持傷口周圍皮膚干燥，并查看造瘺管位置是否外移。腎造瘺管發生堵塞，可在無菌操作下使用無菌生理鹽水低壓沖洗，觀察是否有血塊、碎石，保持管路的通暢。詢問患者有無脹痛，警惕漏尿導致的腹膜炎發生。本組1例患者發生造瘺管堵塞，經處理后癥狀緩解。

2.3 出院指導 囑患者出院后注意休息，兩周內避免腰部劇烈運動，不得從事重體力勞動，避免突然起立、下蹲等動作，防止雙J管滑落或移位。鼓勵患者大量飲水，增加尿量，保持每日均勻飲水2 000～2 500 mL，及時排尿，不憋尿。指導患者合理飲食，草酸鹽結石的患者應少食含有草酸鹽的食物，如菠菜、巧克力、各種干果等；磷酸鹽結石的患者應食用低磷、低鈣的食物，忌大量飲用牛奶;尿酸結石的患者宜進食弱堿食物，避免過多食用富含嘌呤的 食物，忌食動物內臟、海鮮及酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液；磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結石患者可服用適量食醋，以酸化尿液，同時預防尿路感染；磷酸鈣結石患者不宜食用南瓜子、咖啡、濃茶等預防結石復發［3］。患者定期復查泌尿系B超，按時（一般為術后4～6周內）拔除雙J管。若出現腰疼、血尿、發熱等癥狀應及時就診。本組患者均于術后4周在門診順利拔出雙J管。

3 小結

微創經皮腎鏡取石術是近年來開展的一項新技術，是治療復雜性腎結石、輸尿管結石的理想方法，已經越來越廣泛的應用于臨床。充分的術前準備，做好術前護患交流，使患者明確手術優點及注意事項并進行相關健康知識的灌輸，引導、幫助患者調整最佳心態，積極配合手術。同時精心、細致、有效的術后觀察和護理也是提高手術效果的關鍵，詳細的健康教育和具體的出院指導是促進患者康復的重要保證，也更能體現該項技術的優勢。

〔1〕曾春香.經皮腎鏡取石術術前體位訓練護理及術中觀察[J].中華醫護雜志，2007，4（12）：1128.

〔2〕董雪清.經皮腎鏡氣壓彈道碎石術的護理體會[J].中國現代藥物應用，2009，3（4）：172-173.

〔3〕鄭霞，王玉玲.51例經皮腎鏡鈥激光碎石術的手術配合[J].天津護理，2011，19（4）：211.