彩色多普勒超聲心動圖對冠狀動脈瘺的診斷價值

何 輝，蘇 玲，白俊萍，陳丹丹

冠狀動脈瘺是一種少見的先天性心血管畸形，是指冠狀動脈與心腔或大血管之間存在異常交通［1-3］。確診需用主動脈逆行造影及新近開始應(yīng)用的64排螺旋CT冠狀動脈成像［4-5］。隨著彩色多普勒超聲診斷技術(shù)的提高，完全可以根據(jù)彩色多普勒超聲圖像特征對冠狀動脈瘺進(jìn)行診斷，非常簡便實用。本研究對2000年1月—2012年10月收治的冠狀動脈瘺11例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。探討彩色多普勒超聲心動圖對冠狀動脈瘺的診斷價值，旨在為臨床提供良好的診斷依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11例均經(jīng)冠狀動脈造影和手術(shù)證實。男7例，女4例;年齡5～39(13．6±3．4)歲。其中2例無明顯癥狀，9例有不同程度的心前區(qū)不適，勞累后心悸、氣短。聽診均聞及胸骨旁第2或第3肋間收縮期或雙期雜音。

1.2 設(shè)備與方法 采用HP-5500型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3．5 MHz。檢查時患者左側(cè)臥位或平臥位，以左心室長軸、主動脈短軸及心尖四腔等多個切面觀察，還從一些非標(biāo)準(zhǔn)切面探查冠狀動脈起始部，追蹤擴(kuò)張迂曲的冠狀動脈及其瘺口，二維超聲主要顯示擴(kuò)張的冠狀動脈走行及瘺口大小，彩色多普勒顯示受累冠狀動脈內(nèi)及瘺口處血流，測量異常血流束起始部寬度［6］。脈沖及連續(xù)多普勒探查瘺口處分流頻譜性質(zhì)。

1.3 測量和對比 比較冠狀動脈造影和彩色多普勒超聲顯像的各對冠狀動脈，并測量受累冠狀動脈最寬內(nèi)徑及瘺口內(nèi)徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，α=0．05為檢驗水準(zhǔn)。

結(jié)果

2.1 冠狀動脈瘺的超聲心動圖像特征 本研究11例中右冠狀動脈瘺8例，左冠狀動脈瘺3例。其中右冠狀動脈右室瘺4例，左室瘺1例，右房瘺3例;左冠狀動脈右房瘺2例，左室瘺1例。通過對11例的彩色多普勒超聲心動圖圖像分析，發(fā)現(xiàn)具有明顯的特征性改變:①冠狀動脈主干或所屬分支增粗?jǐn)U張(圖1)，內(nèi)徑平均為1．45 cm，走行迂曲，可間斷或全程顯示瘺管(圖2)，瘺口內(nèi)徑平均為0．71 cm。其中8例為右冠狀動脈增寬，3例為左冠狀動脈增寬。②無合并心腔內(nèi)其他畸形，單純冠狀動脈瘺時無論冠狀動脈瘺入哪個心腔，均可見左房、左室擴(kuò)大，主動脈根部內(nèi)徑增寬，瘺入右心腔者右室亦擴(kuò)大。③右冠狀動脈右心室瘺多見。④彩色多普勒超聲心動圖顯示心腔內(nèi)異常高速血流(圖3)，瘺入右心系統(tǒng)者，分流呈雙期連續(xù)性血流(圖4)，瘺入左心系統(tǒng)者分流僅見于舒張期。

2.2 受累冠狀動脈內(nèi)徑及瘺口內(nèi)徑 應(yīng)用冠狀動脈造影測得的受累冠狀動脈最寬內(nèi)徑及瘺口內(nèi)徑分別為(19．52 ±10．12)mm 和(6．47 ±3．23)mm，彩色多普勒超聲顯像測得的受累冠狀動脈最寬內(nèi)徑及瘺口內(nèi)徑分別為(18．36±11．46)mm 和(5．89±3．64)mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。

3 討論

冠狀動脈瘺多為先天性畸形，由于胚胎期間心肌中血管竇狀間隙的發(fā)育障礙引起［7］，胚胎發(fā)育過程中，心肌肌小梁竇狀間隙與冠狀動脈相通，隨著心肌發(fā)育，竇狀間隙被壓縮并逐漸退變?yōu)槊?xì)血管，若竇狀間隙不退化而持續(xù)存在便形成冠狀動脈瘺［8-11］。冠狀動脈和心腔間的異常交通可進(jìn)入心臟和大血管任何部位，以瘺入右心系統(tǒng)多見，占90%，依次為右室、右房、肺動脈、冠狀靜脈竇及上腔靜脈，其中又以冠狀動脈右心室瘺最為多見［12-15］。本研究冠狀動脈右室瘺4例、右房瘺5例、左室瘺2例。

據(jù)國外文獻(xiàn)報道，冠狀動脈瘺發(fā)生率僅占先天性心臟病的0．31%［16］。如果瘺管分流小，可無任何癥狀，分流大時易引起猝死及充血性心力衰竭。以往臨床診斷主要依靠冠狀動脈造影，是診斷冠狀動脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)［17-19］，可動態(tài)觀察冠狀動脈瘺口造影劑的噴射現(xiàn)象，并可同步行介入治療。但因其屬有創(chuàng)的檢查方法，須多次注射造影劑多體位造影，并需住院檢查，費(fèi)用較高而不能常規(guī)應(yīng)用。本文通過彩色多普勒超聲心動圖檢查能夠直觀地顯示冠狀動脈瘺的起源、開口、大小、走行及血流動力學(xué)改變，可以直接測量擴(kuò)張的冠狀動脈直徑，并根據(jù)瘺口處五彩鑲嵌的高速血流噴射的部位測量瘺口大小［20-21］。通過比較冠狀動脈造影和彩色多普勒超聲心動圖測量受累冠狀動脈擴(kuò)張內(nèi)徑及瘺口內(nèi)徑，結(jié)果表明兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示彩色多普勒超聲心動圖可作為冠狀動脈瘺的常規(guī)無創(chuàng)檢查手段，有較高的確診價值。

近年來開始應(yīng)用的64排螺旋CT冠狀動脈成像也是一種冠狀動脈瘺無創(chuàng)性的檢查方法，但是對于患者的呼吸及心率都有一定要求，要求患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，屏氣幅度盡量要保持一致，因呼吸偽影會出現(xiàn)重建血管錯層、中斷等現(xiàn)象，此外心律不齊也會影響圖像質(zhì)量［22-23］，最主要的是檢查費(fèi)用相對昂貴。隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高清晰度的彩色多普勒超聲對冠狀動脈血管走行的顯示及瘺口的檢出起著重要作用，檢查方法無創(chuàng)、簡便實用，現(xiàn)已成為冠狀動脈瘺的首選檢查方法［24-25］，雖然對于個別瘺口較小，受累冠狀動脈不擴(kuò)張的患者，超聲診斷有一定難度，但對大多數(shù)病例都能明確檢出受累冠狀動脈，瘺口的位置及數(shù)目［26］，為臨床手術(shù)提供了重要的術(shù)前信息和幫助。本文病例數(shù)相對較少，大樣本病例的超聲特征研究還有待進(jìn)一步深入開展，相信隨著彩色超聲技術(shù)日新月異的發(fā)展，彩色多普勒超聲心動圖診斷冠狀動脈瘺的準(zhǔn)確率會大幅提高。

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