可塑型鈦鋼板內固定治療跟骨粉碎性骨折效果觀察

楊榮華，李春青，鄭建東，解永林，黎德生

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%［1］，占全身骨折的 2%，約 75%為關節內骨折［2］，20%～45%伴有跟骰關節損傷。因跟骨及周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋質量差，故治療困難，且后遺癥多，預后較差［3］。但隨著科學技術的進步，特別是影像學技術、內固定材料學、生物力學等向臨床醫學領域的不斷滲透，內固定治療跟骨骨折臨床療效有了進一步提高。2007年8月—2012年3月筆者采用可塑型鈦鋼板治療跟骨粉碎性骨折26例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例，男22例，女4例;年齡22～56歲，平均32歲;32足，單足20例，雙足6例。致傷原因:高處墜落傷21例，交通事故傷3例，重物砸傷2例。閉合性損傷23例，開放性損傷3例。合并胸腰椎、骨盆、四肢等骨折4例。術前常規行X線片及 CT檢查，根據 Sanders分型［4］:SandersⅡ型18例，SandersⅢ型5例，SandersⅣ型3例。除3例開放性骨折行急診手術治療外，其余均行擇期手術，于傷后4～12 d局部腫脹明顯減輕、皮膚出現皺褶后進行手術治療。

1.2 手術方法 手術均在腰麻或硬膜外麻醉下進行。采用跟骨外側L形切口，將足跟后下緣與外踝尖連線中點作為轉折點，平行于跟腱后緣向近端延伸，止于外踝尖上方4 cm處，平行于足底向遠端延伸，止于跟骰關節。緊貼跟骨外側壁從下向上骨膜下剝離，保護腓骨長短肌腱、腓腸神經。用2枚直徑2 mm克氏針鉆入距骨向上彎曲以牽開皮瓣，切開分歧韌帶，顯露跟骨外側壁及距下關節，探查距下關節面。從跟骨后緣穿入1枚斯氏針，向下、向外縱向撬撥跟骨結節，同時打開跟骨外側壁，用細克氏針橫向撬撥碎裂骨片使跟骨距下關節面恢復平整。觀察跟骨距下關節面整復平整后從兩側擠壓跟骨以恢復跟骨寬度，于距下關節面下方橫行鉆入2枚直徑2 mm克氏針至對側臨時固定維持距下關節面平整，于跟骨外側壁距下關節軟骨面下方，斜向內上方20～25°向對側載距突鉆一骨孔，擰入直徑4 mm的鈦質螺絲釘，用細探針探查跟骨距下關節面基本平整，無明顯臺階樣改變;觀察關節面下方是否存在骨質缺損，如有缺損，則取自體髂骨或人工骨進行植骨填塞，在C型臂X線透視機透視下，仔細觀察跟骨長度、寬度、B?hler及Gissane角恢復滿意后，選擇合適的鋼板，預彎鋼板與跟骨外側面相貼附，依次固定跟骨前部、丘部、舌形骨塊及粗隆部。活動距下關節檢查內固定的牢固度，沖洗創面，放置引流后逐層縫合切口，加壓包扎。

1.3 術后處理 術后常規給予抗感染、脫水、改善微循環等治療，一般不用止血藥，以減少手術切口皮緣缺血壞死可能。抬高患肢，疼痛減輕后足趾主被動活動，14～18 d拆線后于床上行功能鍛煉。根據術后X線復查情況決定下肢負重時間，一般術后6～8周部分負重，12周完全負重。

2 結果

本組術后均無感染發生，切口除3例發生局部皮膚壞死經換藥愈合外，其余均Ⅰ/甲級愈合拆線，術后復查X線片見跟骨寬度、B?hler及Gissane角恢復滿意。26例均獲得隨訪，隨訪時間3～18個月，平均9個月。足踝關節功能按Maryland［5］足部評分標準評定:優17例(65.38%)，良6例(23.08%)，差3例(11.54%)，優良率88.46%。

3 典型病例

男，42歲，因高處墜落傷致左側跟骨粉碎性骨折。術前跟骨正側位片顯示距下關節面塌陷，關節間隙增大，足弓變平，B?hler及Gissane角變小(圖1)。Sanders CT骨折分型為Ⅳ型，在硬膜外麻醉下行切開復位可塑型鈦鋼板內固定治療。術后X線跟骨側位片及軸位片顯示距下關節面復位，關節間隙正常，足弓恢復，跟骨寬度恢復正常，B?hler及Gissane角恢復滿意，內固定鋼板螺絲釘位置良好(圖2)。經術后康復治療及功能鍛煉，骨折愈合良好，按Maryland足部評分標準評價為優。

圖1 左側跟骨粉碎性骨折術前X線片(左為正位片，右為側位片)

圖2 左側跟骨粉碎性骨折術后X線片(左為側位片，右為軸位片)

4 討論

4.1 跟骨粉碎性骨折手術治療的必要性 跟骨粉碎性骨折常累及距下關節，同時因骨質碎裂，易出現足跟部加寬、結節關節角減小、足弓消失、足內外翻等畸形改變，如治療不當將導致創傷性關節炎，影響足踝關節功能恢復，嚴重時可致傷殘。馬元璋［6］認為跟骨骨折的治療原則是:①盡可能解剖復位，恢復跟骨正常形態和關節面的平整性;②避免固定距下關節，保留距下關節的活動性;③避免石膏固定，盡早活動踝關節及距下關節，進行功能鍛煉。跟骨骨小梁的分布特點為跟骨內、后、上部致密，外、前、下部稀疏，載距突部骨質、內側骨皮質均較厚且致密［7］。根據上述解剖特點，其結節部、載距突及遠端較為致密的骨質可為鋼板螺釘內固定，提供良好的把持力，固定后借助鋼板的力量可重新恢復跟骨力學結構的完整性與穩定性。而跟骨粉碎性骨折常累及關節面，保守治療極可能導致跟骨高度下降、寬度增加等明顯畸形，進而導致嚴重功能障礙［8-9］。隨著影像學技術的進步，特別是CT檢查及三維重建的臨床應用，使跟骨粉碎性骨折的形態更加直觀，分型更加形象，手術復位更加準確［10］。通過手術治療，可以盡量做到骨折的解剖復位，能較好地恢復跟骨的正常形態和關節面的平整［3］;同時因手術固定跟骨，不影響距下關節的活動;術后可避免或縮短石膏外固定時間，能夠早期活動踝關節和距下關節，有效地促進了足踝關節功能的恢復［11］。

4.2 內固定治療方法的選擇 跟骨粉碎性骨折的手術治療方法包括切開撬撥復位及石膏外固定，切開復位克氏針或斯氏針內固定、普通鋼板螺絲釘內固定等。由于跟骨解剖形態不規則，與相鄰骨骼存在復雜的關節構成，跟骨粉碎性骨折通過上述手術治療方法均難以達到滿意有效的復位及內固定。而可塑型鈦鋼板具備良好的生物相容性，多孔多點固定，與跟骨貼附好，應力遮擋小，為整體前、后、上部同時固定，中部固定更堅強，可以達到有效復位及內固定的目的［12］。可塑型鈦鋼板材料為鈦合金，生物相容性好，符合骨的彈性模量，有利于骨折愈合。因其較普通鋼板薄，便于塑形，使鋼板與跟骨貼附更緊密，其多翼形設計結合螺絲釘可以實現多方向、全方位固定，更好地實現了鋼板的支撐作用。術后一般無需石膏外固定，可以早期進行足踝部功能鍛煉。

4.3 手術治療體會 跟骨粉碎性骨折因其骨質碎裂，常累及距下關節，導致關節面塌陷、分離，同時易出現骨折斷端錯位。跟骨為足弓內外側縱弓的共同后臂，其骨折可破壞正常足弓的骨韌帶結構而導致創傷性平足的發生。對跟骨骨折的治療，現普遍認為不僅應滿意恢復跟骨的解剖學形態以恢復足弓的正常形態，還應恢復關節面的平整以保持距下關節的正常活動，從而通過運動機制保持足弓的正常活動和柔性，并要糾正后足的對位和對線，使肌腱等可正確發揮作用［13］。因此我們的治療體會是:①為達到關節面的解剖復位，手術過程中應注意將分歧韌帶打開，然后從跟骨后緣穿入1枚斯氏針，向下、向外縱向撬撥跟骨結節，同時打開跟骨外側壁，撬撥碎裂骨片使距下關節面恢復平整，橫行用克氏針臨時固定后，于跟骨外側壁距下關節軟骨面下方，斜向內上方鉆入長度合適的螺絲釘固定關節面及對側載距突，因載距突一般不易碎裂，而關節面下方骨質一般較硬，二者可以較好地形成合力以維持關節面平整，避免關節面塌陷。②跟骨骨折后，跟骨的長度改變較小，其高度和寬度改變較大。一般需通過手術恢復跟骨正常的解剖學形態，即恢復跟骨的長度，特別是恢復跟骨的寬度和高度［14］。對此，我們一般采用斯氏針從跟骨后緣穿入，向下、向外撬撥恢復跟骨的高度，糾正足弓塌陷畸形;在向外撬撥的同時從兩側擠壓跟骨內外側壁，從而恢復跟骨的寬度。③跟骨骨折后一般出現 B?hler及 Gissane角大小改變，B?hler角大小變化反映了跟骨骨折時跟骨畸形和塌陷的程度，而Gissane角大小變化反應了骨折的嚴重程度［15］。因此恢復二者的正常角度也就矯正了跟骨骨折畸形，使關節面大致平整，恢復跟骨的基本形態，為此，我們在基本復位滿意并初步固定的情況下，在C型臂X線透視機下進行觀察，觀察上述指標滿意后再用合適的可塑型鈦鋼板進行固定，固定完畢再次觀察各項指標滿意后方可關閉切口。④為達到堅強內固定的目的，除應用可塑型鈦鋼板進行固定外，應在骨質缺損處進行植骨以增強骨折部的穩定性和連續性;術中注意保護相鄰的軟組織，因跟骨外側面肌肉少，血運差，且手術切口呈“L”形，易造成尖端皮膚壞死，因此手術時不宜廣泛剝離軟組織，切口盡量直達骨膜，進行骨膜下剝離復位，同時用克氏針鉆入相鄰骨質折彎后牽開皮瓣，以減少軟組織牽拉挫傷，影響血運，以免發生皮膚壞死感染。雖然本組有3例出現切口尖端皮膚壞死，因面積較小，經換藥后愈合。⑤術后宜早期進行功能鍛煉。術后不用石膏外固定，待腫脹有所消退，切口疼痛消失后即于床上進行循序漸進、無痛性地功能鍛煉，以恢復足踝部功能。

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