肝臟常見小局灶性病變的Gd＋-EOB-DTPA磁共振增強表現與診斷

丁鶯，饒圣祥，陳財忠，曾蒙蘇

圖1 男，54歲，肝右前葉海綿狀血管瘤。a）T1WI示肝右前葉一類圓形結節灶（箭），直徑約1.8cm，呈低信號，邊界清；b）T2WI示病灶呈明顯高信號（箭）；c）DWI示病灶呈明顯高信號（箭）；d）增強掃描動脈期示病灶呈周邊結節狀中度異常強化（箭）；e）門脈期示病灶持續充填（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈相對低信號（箭），邊緣更光整清晰。 圖2 女，57歲，肝右后葉包膜下FNH。a）T1WI示肝右后葉包膜下一結節灶（箭），直徑約0.9cm，呈低信號，邊界欠清；b）T2WI示病灶呈稍高信號（箭），邊界欠清；c）DWI示病灶呈高信號（箭）；d）增強掃描動脈期示病灶呈明顯異常強化（箭），信號與腹主動脈相仿；e）門脈期示病灶仍呈相對稍高信號（箭）；f）肝膽特異期示病灶周邊呈環狀稍高信號（箭），中央呈低信號。

肝臟小良性病灶

1.肝臟小海綿狀血管瘤

MRI圖像上肝臟小血管瘤的典型表現為：抑脂T2WI呈明顯高信號，常規Gd＋-DTPA 動態增強后病灶周邊呈結節狀明顯強化及隨時間延長對比劑逐步向中央充填。當靜脈團注Gd＋-EOB-DTPA 后，肝臟血管瘤在增強動脈期同樣仍表現為周邊的結節狀明顯強化，但是由于一部分對比劑被正常肝細胞吸收而導致血池中對比劑的量減少，血管瘤在門脈期通常不能被完全充填［10］。在診斷與鑒別診斷血管瘤上，兩種對比劑并無明顯區別。在組織學層面，肝血管瘤主要由異常擴張的充滿血的間隙構成，其中不含有正常的肝細胞，所以在正常肝臟背景呈高信號的肝膽特異期，病灶表現為邊界清晰的低信號［11］（圖1）。

2.肝臟小局灶性增生結節

盡管大多數肝臟小局灶性增生結節（focal nodular hyperplasia，FNH）無臨床癥狀，也無肝細胞癌腫瘤標志物甲胎蛋白（a-fetoprotein，AFP）升高，MRI及常規TPA 動態增強對典型FNH 鑒別診斷難度不大，但小FNH（或不典型的FNH）與AFP陰性的小肝細胞癌（≤2.0cm）的鑒別存有較大難度，如采用EOB-DTPA 進行鑒別診斷卻獨具優勢。小FNH 特征性表現為：抑脂T2WI上病灶邊緣呈等或稍高信號，并且常見其中心為點狀更高信號區（畸形血管）；增強掃描動脈期小FNH 周邊明顯強化，門脈期或延遲期呈等或稍高信號，中央點狀區延遲期強化更明顯。在組織學層面，小FNH 主要由多個類似正常肝細胞的單腺性結節構成，病灶內含有異常的膽管結構，不與周圍正常的膽道系統相通。由于其特殊的組織學表現，肝膽特異期小FNH 常表現為病灶呈等、高信號或部分等高信號（周邊環狀強化）的特殊表現，較具特征性。經臨床多中心實驗報道，與周圍正常肝實質相比，32%FNH 在肝膽特異期表現為等信號，38%表現為高信號，28%表現為高、等、低混雜信號，2%表現為低信號［12-13］（圖2），推測其機理可能與肝細胞膜上OATP8受體的活性降低有關，有待深入研究。

3.肝臟小肝細胞腺瘤（hepatic adenoma，HA）

圖3 男，40歲，肝左內葉包膜下HA。a）T1WI示肝左內葉包膜下一結節灶（箭），直徑約1cm，呈等、稍高信號，邊界欠清；b）T2WI示病灶呈略高信號（箭），邊界尚清；c）DWI示病灶呈高信號（箭）；d）增強掃描動脈期示病灶呈明顯均勻中度異常強化（箭）；e）門脈期示病灶呈等、稍高信號，周邊見環形包膜（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈等、稍低信號（箭），邊界欠清。圖4 女，64歲，肝右葉AML。a）T1WI示肝右后葉一結節狀異常信號灶（箭），直徑約1.5cm，呈低信號，邊界清；b）T2WI示病灶呈稍高信號（箭）；c）DWI示病灶呈稍高信號（箭）；d）增強掃描動脈期示病灶呈中度異常強化（箭）；e）門脈期示病灶呈相對低信號（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈明顯低信號（箭），邊界清。

圖5 女，64歲，肝右葉囊腫。a）T1WI示肝右內葉一類圓形異常信號灶（箭），直徑約1.5cm，呈低信號，邊緣光整；b）T2WI示病灶呈明顯高信號（箭）；c）動脈期示病灶無明顯強化（箭）；d）門脈期示病灶呈相對低信號（箭）；e）延遲期病灶仍呈相對低信號，邊界清（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈明顯低信號，邊界清（箭）。 圖6 男，53歲，肝右后葉sHCC，Ⅲ級。a）T1WI示肝右后葉一結節狀異常信號灶（箭），直徑約1.8cm，呈低信號，邊界尚清；b）T2WI示病灶呈稍高信號（箭）；c）DWI示病灶呈稍高信號（箭）；d）增強掃描動脈期示病灶呈中度不均勻強化（箭）；e）門脈期示病灶呈相對低信號（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈明顯低信號，邊界清（箭）。

肝臟小肝細胞腺瘤（hepatic adenoma，HA）被認為是肝臟第三常見的良性腫瘤，而根據HA 所伴隨的不同的并發癥，臨床常采取不同的處理方法。對于一些伴有出血或具有惡變潛能的HA（約占30%），常需行手術切除，臨床上，病理證實的HA 腫瘤大小常超過5.0cm，＜2.0cm 的HA 較少見。近年來，由于細胞遺傳學的進一步發展，根據基因表達和組織化學染色的不同，發現HA 至少具有四種不同的亞型，且所有亞型中都有富含糖原和脂質的肝細胞，但缺乏膽管結構。靜脈團注Gd＋-EOB-DTPA 后，HA 大多在動脈期表現為中度強化，門脈期或延遲期表現為強化程度降低呈低信號。由于HA 中缺乏膽管結構，病灶內常伴有出血，且已證明其細胞膜上OATP8表達的活性下降，因此，盡管病灶內富含正常形態的肝細胞，肝膽特異期HA 信號仍較周圍正常肝實質呈稍低或低信號改變［14-16］（圖3）。

4.肝臟小血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）

肝臟小血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是一種少見的肝臟良性腫瘤，病理學上AML 可分為四型，包括混合型、肌瘤型、脂肪瘤型及血管瘤型，而其中混合型最為常見［17］。混合型或脂肪瘤型AML 具有特征性的表現：比較不抑脂與抑脂T1WI、T2WI序列，可見明顯脂肪組織信號，即可明確診斷，脂肪組織在T1WI及T2WI上顯示較CT更為敏感，有時病灶內可伴出血。對于肌瘤型和血管瘤型小AML，臨床診斷常有難度，靜脈團注Gd＋-EOB-DTPA 后與常規Gd＋-DTPA 表現類似，即動脈期常呈明顯不均勻強化，門脈期及延遲期可呈相對等或低信號，與小肝細胞癌“快進快出”的強化表現類似。在門脈期或延遲期如病灶內可見稍粗大或扭曲的細小血管影則有助于診斷提示；再者，患者無慢性肝病或乙型／丙型肝炎病毒感染病史，則更傾向于AML 診斷。由于AML 病灶內不含有正常的肝細胞，在肝膽特異期AML 也呈邊界清楚的相對低信號（圖4），不具特征性，因此，臨床上如懷疑肝AML，采用Gd＋-EOB-DTPA 進行鑒別診斷意義不大。

5.肝小囊腫

MRI較CT能更好地檢出肝小囊腫。肝小囊腫特征性的表現為在抑脂T2WI上呈明顯的高信號，且靜脈團注對比劑后在任何期相病灶都無強化。肝膽特異期病灶與周圍正常肝實質相比，也呈相對低信號（圖5）。對肝小囊腫的鑒別診斷運用兩種對比劑沒有較大區別，但由于在肝膽期周圍肝實質信號升高，與肝小囊腫之間的信號差增高，更易于肝小囊腫的檢出。

肝臟小惡性病灶

1.肝臟小肝細胞癌

肝細胞癌是肝臟中發病率最高的惡性腫瘤，在我國90%以上患者伴有乙型／丙型肝炎病毒感染或肝硬化，AFP 升高的病例占50%～60%。小肝細胞癌（≤2.0cm）常為富血供的腫瘤，MRI常呈特征性表現：增強掃描動脈期病灶呈中度均勻或不均勻強化，門脈期及延遲期強化消退呈相對低信號，表現為“快進快出”的特點。Gd＋-EOB-DTPA 作為正常肝細胞特異性攝取對比劑，已被臨床證實能明顯提高小肝細胞癌尤其是微小肝細胞癌（≤1.0cm）的發現率和診斷符合率，并且術前可對肝細胞癌分化程度進行初步分級。肝膽特異期，90%小肝細胞癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）與周圍正常肝實質信號相比呈相對低信號，且病灶邊界顯示更為清晰，診斷更加明確；另外約10%sHCC肝膽特異期可呈相對等或稍高信號，研究認為，可能與肝細胞癌膜上的OATP8基因突變呈高表達水平有關。另外，有文獻報道肝膽特異期表現為等或稍高信號的sHCC，病理結果顯示其腫瘤分化程度高于表現為低信號的sHCC，但目前仍有爭議，有待積累更多病例，進行深入廣泛研究［18-21］（圖6）。運用Gd＋-DTPA 檢查，特別是對于無對比劑快速廓清的sHCC的診斷存在一定困難。

圖7 男，57歲，肝右前葉sPCCC。a）T1WI示肝右前葉一類圓形異常信號灶（箭），直徑約2cm，呈低信號，邊界清；b）T2WI示病灶呈高信號（箭）；c）DWI示病灶呈高信號（箭）；d）增強掃描動脈期示病灶呈中度不均勻強化（箭）；e）門脈期示病灶呈相對低信號（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈明顯低信號，邊界清（箭）。 圖8 男，54歲，轉移性結腸腺癌。a）T1WI示肝左葉膈頂一結節狀異常信號灶（箭），直徑約1cm，呈低信號，邊界欠清；b）T2WI示病灶呈稍高信號（箭）；c）DWI示病灶呈稍高信號（箭）；d）增強掃描動脈期示病灶呈環形中度異常強化（箭）；e）門脈期示病灶呈相對低信號（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈相對低信號，邊界清（箭）。

2.肝臟周圍型小膽管細胞癌

膽管細胞癌是肝臟第二高發的原發惡性腫瘤，根據發生的部位可分為周圍型（肝內）膽管細胞癌、Klastkin瘤（肝門區膽管細胞癌）和肝外膽管細胞癌。周圍型膽管細胞癌起源于肝二級以上膽管上皮，占所有膽管細胞癌的10%。周圍型膽管細胞癌，尤其發生于肝包膜下呈腫塊生長的周圍型小膽管細胞癌（≤2.0cm），常需與sHCC 進行鑒別。周圍型小膽管細胞癌（small peripheral cholangiocarcinoma，sPCCC）典型的MRI表現為：腫塊在抑脂T1WI序列上常為低信號，在抑脂T2WI序列上可為不均勻高、低混雜信號，團注對比劑后動脈期病灶邊緣呈不均勻輕、中度強化，隨著時間推移，呈進行性延遲中度強化，但腫瘤的中心區域常不強化［22］。組織病理學上，由于sPCCC中不含有正常的肝細胞組織，所以在肝膽特異期，腫瘤與周圍正常肝實質相比呈相對低信號（圖7）。另外，根據文獻報道及我院資料，30%～40%sPCCC 增強掃描動脈期腫瘤可呈中度不均勻強化或腫瘤邊緣呈環狀強化，門脈期和延遲期仍呈較明顯強化，常誤診為sHCC，如AFP和CA19-9腫瘤標志物升高，則有助于兩者的鑒別。

3.肝小轉移瘤

其他部位惡性腫瘤伴肝轉移的患者，肝轉移病灶數目及位置是決定患者預后的重要因素，并影響患者的治療方案。肝轉移瘤MRI特征性表現為：腫瘤病灶在抑脂T1WI上多表現為低信號，如腫瘤內伴出血則可見稍高信號，在抑脂T2WI上呈不均勻高信號。無論平掃T1WI還是T2WI，如見“牛眼樣征”或“靶樣征”則更有助于診斷。團注對比劑后，對于富血供的轉移瘤，動脈期可表現為中度強化甚至明顯強化，門脈期和延遲期強化程度下降；對于乏血供的轉移瘤，動脈期常表現為病灶邊緣的中度環狀強化，門脈期和延遲期多可見強化程度稍降低的環狀強化影，頗具特征性。由于轉移瘤內不含有正常的肝細胞組織，在肝膽特異期腫瘤病灶與周圍正常肝實質相比表現為相對低信號［23］（圖8）。對懷疑為肝轉移瘤的患者采用Gd＋-EOBDTPA 對比劑，發現微小肝轉移灶（≤1.0cm）為其最主要的優勢（敏感度和特異度均＞80%），從而可更客觀科學對腫瘤進行分期，從而制定治療方案。而目前對于其它影像診斷技術（如常規US／CT／MRI／PET／DSA 等），發現 肝微小轉移瘤病灶尚有極大難度。

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