腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的MRI鑒別診斷

張雷，范林音，丁國軍，張凌男

腎癌（renal cell carcinoma，RCC）和血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是腎臟最為常見的兩種腫瘤，但兩者的治療及預后截然不同，因此對兩種疾病的術前準確診斷具有重要意義。當AML 含有脂肪成分時，影像學特征明顯，診斷并不困難，但當脂肪含量少或無脂肪成分時，其影像表現不典型，與RCC 鑒別困難。本文搜集本院2008年-2012年CT檢查無明顯脂肪成分并經手術病理證實的15 例乏脂肪AML及94例RCC（腎透明細胞癌80 例，腎嫌色細胞癌8例，乳頭狀腎細胞癌6例），所有患者均在術前行MRI檢查，回顧性分析其MRI信號特點，旨在提高對兩種疾病的認識和診斷符合率。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2008年1月-2012年11月在本院行MRI檢查并經手術及病理證實的94 例腎癌患者和15 例AML患者的病例資料。其中腎透明細胞癌（clear cell renal carcinoma，CCRC）80例，男56例，女24例，年齡23～76歲，平均54歲。腎嫌色細胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，CRCC）8 例，男5 例，女3 例，年齡27～75歲，平均52歲。乳頭狀腎細胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）6例，男5例，女1 例，年齡14～74歲，平均56歲。所有病例均行根治性腎切除術（手術切除范圍包括患側腎臟及部分輸尿管、腎周脂肪囊及Gerota 筋膜）。病灶無明顯脂肪成分的AML15例，男6例，女9例。年齡23～58歲，平均47歲。7例行部分腎臟切除術，其余病例行根治性腎臟切除。

2.檢查設備及方法

所有患者均采用Siemens 1.5TSymphony和3.0T Verio MR 掃描儀進行檢查。T1WI行同反向位檢查，T2WI采用呼吸觸發脂肪抑制FSE 序列，矩陣320×189，層厚4～6mm，間距1mm，視野36cm×36cm～40cm×40cm。多時相動態增強掃描采用3D 快速擾相梯度回波（FSPGR）腹部容積多期動態增強成像（VIBE）序列，進行脂肪抑制T1WI掃描：增強掃描采用對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.1mmol／kg，采用高壓注射器以1.5ml／s流率團注。注射對比劑后18～20s行皮質期掃描，髓質期重復掃3～4次（每次掃描間隔5～10s），5min后進行延遲期掃描。

3.影像資料分析

由兩名放射科醫師對圖像進行觀察分析，有分歧時共同協商。觀察病灶大小、形態、部位、邊界，病灶是否有脂質、壞死、囊變、出血、假包膜、T1WI及T2WI信號特點、與腎實質交界是否成角、動態增強后強化是否均勻以及強化方式如何。測定腫瘤大小：腫瘤大小的測定以腫瘤上下、左右、前后最大徑為標準。平掃及皮髓質期、實質期腫瘤興趣區SI值測量所選興趣區大小一致，選取腫瘤實質部分，避開出血、鈣化、壞死區。

4.統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件，將兩組征象出現情況利用卡方檢驗進行比較分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

15例AML 平均長徑為3.5cm（其中7 例小于3cm），T1WI上病灶相對于腎實質均呈等或低信號，6例可見小片狀反相位信號減低，提示脂質成分存在，余均未見明顯反相位信號減低（圖1）。15例病變T2WI均表現為低信號，2例內可見條索狀高信號，1例病灶內可見出血，所有病例均未見明顯囊變或壞死信號。1例病灶內可見血管流空影，3例病灶與周圍腎實質交界處可見T2WI低信號假包膜（圖2），增強掃描延遲期假包膜明顯強化。8 例病變與腎實質交界呈銳角（圖1b）。增強掃描皮髓期5例呈輕度強化，并呈持續強化；余10例表現為明顯強化，動態增強呈“快進快出”表現（圖1c）。

80例腎透明細胞癌平均長徑為4.5cm。平掃T1WI上病灶呈等或稍低信號，1例可見小片狀反相位信號減低（圖3），提示脂質成分存在。11 例病變T2WI上較腎實質表現為低信號，內可見條索狀或囊性高信號，余69例病變表現為明顯混雜高信號。5例病灶內可見出血，58例可見囊變，5例病灶內見血管流空影，67例病灶與周圍腎實質交界處可見T2WI低信號假包膜，增強掃描延遲期假包膜明顯強化。4例病變與腎實質交界呈銳角（圖4）。15 例皮質期輕度強化，并隨時間延遲呈持續強化，65例明顯強化，動態增強呈“快進快出”表現。

8例腎嫌色細胞癌平均長徑為11.5cm。T1WI上病灶呈等或稍低信號。所有病例均未見明顯脂肪成分，T2WI上較腎實質表現為等或稍低信號，3例病灶可見壞死或囊變信號，2例病變可見出血信號，1例病灶可見血管流空影。4例病灶與周圍腎實質交界處可見T2WI低信號假包膜，增強掃描延遲期假包膜強化明顯。增強掃描皮質期病灶明顯強化，皮髓期可輕度減退或持續強化，延遲期強化減退，但強化減退不明顯。

6例乳頭狀腎細胞癌平均長徑為7.7cm。所有病例均未見脂肪信號，T2WI均表現為低信號，3例病灶可見壞死或囊變信號，2例病灶可見出血信號，2例病灶可見血管流空影。5例病灶與周圍腎實質交界處可見T2WI低信號假包膜，增強掃描延遲期假包膜強化明顯。增強掃描皮質期病灶輕度強化，皮髓期、延遲期呈持續強化。

圖1 右腎上極AML。a）同相位圖像未見腫瘤信號明顯下降（箭）；b）反相位圖像未見腫瘤信號明顯下降（箭）；c）T2WI示腫瘤呈低信號，內可見小片高信號，邊界平直（箭）；d）增強掃描皮質期示病灶明顯強化（箭），強化程度低于腎皮質；e）增強掃描髓質期示病灶強化減退（箭），其內有稍高密度結節；f）增強掃描延遲期示病灶（箭）邊界更加清楚，強化趨于均勻。

統計學結果：腎臟乏脂肪AML 與CCRC 兩者在是否含脂肪、T2信號強度、囊變或壞死、假包膜以及與腎實質交界成角方面差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。出血及血管流空差異不具有統計學意義（P＞0.05）。

表1 腎臟乏脂肪AML與CCRC的MRI特點比較（例）

腎臟乏脂肪AML 與CRCC、PRCC 間則在T2信號強度上差異無統計學意義（P＜0.05）；在是否含脂肪、囊變或壞死、假包膜以及與腎實質交界成角方面差異具有統計學意義（P＜0.05，表2，3）；出血及血管流空方面差異不具有統計學意義（P＞0.05）。

表2 腎臟乏脂肪AML與CRCC的MRI特點比較（例）

圖2 右腎AML，T2WI FS示右腎腫塊及低信號假包膜（箭）。 圖3 左腎CRCC。a）同相位圖像示病灶內存在高信號（箭）；b）反相位圖像可見病灶信號減低（箭）。圖4 左腎CRCC，T1WI增強掃描示病灶與腎實質交界平直，尖端成角（箭）。

表3 腎臟乏脂肪AML與PRCC的MRI特點比較（例）

討 論

脂肪成分的存在是影像學診斷腎臟AML 的重要依據。然而，約有4.5%的AML 僅含微量脂肪［1］，與腎癌病變影像學表現相似，診斷困難。準確鑒別AML與腎癌，可以避免不必要的手術，具有重要意義。腫瘤內發現脂肪組織是診斷AML 的最大要點，但腎癌病灶內亦可有少量脂肪變。MR 同反相位成像技術有助于少量脂肪組織的檢出［2］。本組所有AML病例CT常規掃描均未見明顯脂肪密度影，其中6例在MR 反相位圖像上可見信號減低，提示MR 對少量脂肪的檢出率較CT高。而腎癌病例中僅1例可見小片信號減低，可能為細胞內脂質或腎周脂肪成分包裹。由此可見腫瘤內發現脂肪成分，即高度提示AML，但本組仍有60% AML 同反相位圖像上無明顯信號減低。本文AML組及腎透明細胞癌組長徑較腎嫌色細胞癌組及乳頭狀腎細胞癌組明顯較小，考慮由于腎嫌色細胞癌及乳頭狀腎細胞癌惡性程度較低，發展緩慢，臨床癥狀出現較晚，因此治療時腫瘤常常較大；而AML 及腎透明細胞癌則由于目前體檢普遍，因而得以早期發現。

T2WI信號強度對于腎臟血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的鑒別診斷具有重要意義。乏脂肪腎臟血管平滑肌脂肪瘤主要由不同比例的血管及平滑肌成分組成，在T2WI圖像上相對腎實質呈低信號，病灶整體信號均勻，部分可見小片狀或小點狀稍高信號影，可能是腫瘤內局部組織水腫。腎癌病灶由于腫瘤組織的水分含量增多，并且多囊變和壞死，進而在T2WI呈高信號。本組病例中11例腎透明細胞癌在T2WI呈相對低信號，與AML組差異具有統計學意義，但腎嫌色細胞癌及乳頭狀腎細胞癌亦呈T2WI低信號，與AML 組差異無統計學意義，與文獻報道相符［3］。腎癌病灶內囊變壞死發生率高達68%，而腎嫌色細胞癌更是高達72%，明顯高于AML；而腎嫌色細胞癌及乳頭狀腎細胞癌的出血發生率較高，可以作為鑒別診斷的重要方面，但差異均無統計學意義。本組病例中AML 均未見明顯囊變壞死灶，僅1 例可見出血信號，與王海屹等［4］的報道不一致，可能由于本組病例多為小病灶的原因（46.7%的病灶小于3cm）。

假包膜是腫瘤在生長過程中對鄰近腎實質壓迫逐漸形成的纖維包膜。對于腎細胞癌而言，即使病變較小時也易出現此征象，≤4cm 的腎細胞癌出現假包膜的概率約為66%［5］。本組病例＜4cm 的CRCC 中85%（35／41）可見假包膜，而腎癌中總體假包膜發生率為81%，AML組假包膜發生率為20%（3／15），且2例病灶＜4cm，與相關文獻報道不符［4，6］，可能由于MRI對假包膜的顯示較CT敏感，提示小病灶顯示假包膜不能完全排除AML可能。

Verma等［7］報道腎臟良性病變與腎實質的交界面平直、尖端成角，這一征象診斷腎臟良性外生性病變的特異度達到100%。本組病例外生型AML（9例）中有8例與腎實質交界平直或尖端成角，與文獻報道相符；但在腎透明細胞癌組亦可見4例病灶與腎實質尖端成角，該現象未見報道，推測可能原因為腫瘤生長緩慢所致。MRI可進行多方位成像，對于顯示腎實質尖端成角較CT檢查具有優勢，但對位于腎臟輪廓內AML該征象顯示不明顯，具有局限性。

血管流空征象在兩組中差異無統計學意義（P＞0.05），較大的腎癌病灶內亦常見粗大血管流空影。AML可表現為皮髓期輕度強化，并隨時間呈持續強化（5／15）；亦可表現為動脈期明顯強化，延遲期強化減退，呈現“快進快出”的強化方式（10／15）。AML 強化方式的不同，可能由于其成分的不同［3］，血管成分較多的腫瘤血供豐富，強化較明顯而均勻；而平滑肌成分較多的腫瘤，可能表現為延遲強化并在動脈期表現為網格狀強化。腎癌病例多表現為明顯不均勻強化，動態增強表現為“快進快出”，但腎透明細胞癌強化幅度較低，乳頭狀腎細胞癌呈現延遲強化。因此腎癌與AML兩者強化方式間多有重合，鑒別困難［8］。

近來有學者提出使用T2WI信號強度作為鑒別乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的標準。通常將腫瘤T2信號與脾臟或腎臟皮質信號相比，得到的診斷敏感度及特異度分別達到90%和90.2%［3，9］。但通過測量發現，T2WI圖像信號強度分布不均勻，與測量范圍大小、興趣區位置均有密切關系，數值變化較大，可重復性較差，并且對于出血、囊變區域無法使用，故本次研究未予采用。

總之，MR 同反相位圖像信號減低，即可高度懷疑AML。T2WI相對腎實質呈相對低信號、病灶內無明顯囊變壞死、無假包膜、與腎實質交界平直、呈銳角時需要考慮AML可能，MRI對于乏脂肪AML 與RCC的鑒別診斷具有重要價值。

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