醫療費用確定機制探析——以子宮平滑肌瘤病種為例

○ 戴艷紅

（唐山市協和醫院 河北 唐山 063000）

一、以唐山市某醫院子宮平滑肌瘤病種為例分析

1、醫療總費用的地區性差異

目前，我國醫療費用按照項目可以歸結為藥費、檢查費和治療費用三大類。比較全國各地區的醫療費用發現，不同地區的醫療費用存在的差別較大。就發達地區而言，以北京、上海和天津為例。2009年，北京、上海和天津的出院人均醫療費用分別為15028.9元、11276.1元和10559.5元，其中，北京藥費和檢查費分別為5555.7元和5921.8元，上海的藥費和檢查費分別為4638.6元和3662.9元，天津的藥費和檢查費分別為4661.8元和2890.6元。就邊遠地區而言，以西藏、甘肅和貴州為例。西藏、甘肅和貴州出院人均醫療費用分別為2936.8元、3464.6元和4210.6元，其中，西藏藥費和檢查費分別為1247.8元和602.9元，甘肅藥費和檢查費分別為1552.9元和1124元，貴州藥費和檢查費分別為1641.8元和1680.6元。

圖1以子宮平滑肌瘤病種為例，清晰地顯示了中央屬、省屬、地市屬、縣市屬、縣屬五級醫院的平均住院費用的差別。但是，從患者用藥的角度分析，國家目前對藥品的管理狀況是，各地區的藥品價格差異不大，醫療費用從理論上看不應當有特別大的差異。這與上述資料所顯示的發達地區與邊遠地區人均藥費消費有巨大地區差異的狀況是不相符的。這種差異實則反映出在我國醫療收費領域中，按照項目標準收費和臨床用藥收費方面的不規范等問題，同時也揭示了作為公益性事業的醫療服務機構因存在這一問題而可能引發的各類社會安全隱患。

圖1 五級醫院的子宮平滑肌瘤平均住院費用

2、根據醫療項目付費所產生的問題

以唐山市某市級醫院的子宮平滑肌瘤病種為例，從2009年、2010年分別選取30份病歷，從2011年的1—3月份選取20份病歷，按照年度和醫療費用各個項目的構成進行分析。2009年所抽取的30份子宮平滑肌瘤病例統計結果顯示，人均醫療費用為9583.07元。其中，人均醫療費用的構成中手術治療費所占的費用比例最高，為41%；其次為藥費和檢查費，所占比例分別為27%和21%；其他治療費和材料費分別占7%和4%。2010年所抽取的30份子宮平滑肌瘤病例醫療費用構成情況顯示，人均醫療費用為11039.76元。其中，人均醫療費用的構成中手術治療費所占的比例依然最高，為34%；其次是藥費和檢查費，所占比例分別為32%和23%；其他治療費和材料費的比例分別為8%和3%。2011年1—3月份所抽取的20份子宮平滑肌瘤病例總費用構成情況顯示，人均醫療費用為10784.56元。其中所占比例最高的兩項是手術治療費和藥費，分別占到31%和30%；其次為檢查費，為24%；其它治療費和材料費分別占到了10%和5%。

從以上3年子宮平滑肌瘤的費用增長和結構變化情況來看，各年平均費用增長的主要因素是藥品費用的上漲。其中，2010年比2009年的人均藥費增長903.22元。通過進一步對患者樣本兩年的病歷進行比較分析發現，一方面，在用藥時間上，2010年出院病人的人均住院天數為10天，與2009年相同，但是在患者的用藥情況上卻發生了變化，病例顯示2010年患者比2009年人均用藥時間多兩天。另一方面，在藥品品種的選擇上，貴重藥品種類的使用頻率和數量都有增長。

從2011年與2010年的費用比較來看，藥品費用略有下降。這主要是因為在2010年11月29日，國家發展改革委員會發布了《關于降低頭孢曲松等部分藥品最高零售價格》的通知。發改委此次對174種單獨定價規格藥品的最高零售價進行了調整，相關藥價平均降低了19%，取消了16種藥品的單獨定價資格。2011年3月7日，國家發展改革委員會又發布了《關于調整部分抗微生物類和循環系統類藥品最高零售價格》的通知，降低了162種抗微生物類和循環系統類藥品最高零售價格。先后兩次降價對藥品費用增長起到了一定的抑制作用。然而，這并沒有從根本上控制住醫療費用的不合理因素。

二、醫療費用確定中存在的問題

1、醫療費用快速增長與有限支付能力之間的矛盾

（1）在結構方面。個人支付能力有限，政府財政投入不足。世界衛生組織推薦的衛生總費用占GDP比重的最低標準為5.0%。而中國在2009年末衛生總費用占GDP的比率已達到了5.13%。但事實上，“十一五”期間醫療衛生總費用每年的增幅達到13%以上，已經超過了GDP增長的幅度。同時，從2005年以后的數據可以直觀地看出，雖然醫療衛生費用支出中的個人醫療費用負擔比例下降了14.8%，但從絕對數上看，個人醫療費用額度已由2005年的4000多億元增加到了2009年的6500多億元，占衛生總費用比例為38.2%，而這從衛生費用總支出的構成因素中比較來看仍然是最高的。

（2）在GDP比重方面。醫療衛生總費用占GDP的比重不高。雖然我國衛生總費用在過去30多年中增速極快，但是衛生總費用占GDP的比重并不高。2009年剛剛達到5%左右的水平，并不能說明我國衛生費用總量已經大于或超過了社會的平均支付能力。這從側面反應了在醫療衛生總費用方面，政府仍需加大財力投入，同時對醫療消費的結構性調整加以研究。

（3）在國際比較方面。依據世界衛生組織2006年度世界衛生報告的內容，我國衛生總費用占GDP的比重在191個國家中排在第106位。2007年，世界衛生組織對15個國家的排名中，中國為最后一名，所占比例為4.3%，遠遠低于美國的15.7%、法國的11%、瑞士的10.8%、德國和古巴的10.4%、加拿大的10.1%、阿根廷的10%，以及OECD國家的平均水平。

表1 1978—1999年中國衛生總費用各構成部分支出情況一覽表

2、醫療衛生的需求方是醫療總費用增長的主要承擔者

從表1可以看出，1978年至1999年，我國衛生總費用年均增長177億元，增長幅度較大。但是，分析我國衛生總費用構成中的政府衛生支出、社會衛生支出、個人衛生支出各因素的比例關系可以發現，個人衛生支出所占份額逐年上漲，在這二十二年的時間里增長了100倍，而政府和社會衛生支出的增長僅僅為17倍和22倍。

從表2可以看到，進入2000年以后，我國加快了改革開放的步伐，衛生總費用進入高速增長期。到2009年，衛生總費用占GDP的比例為5.13%，達到了政府承諾的水平，政府衛生支出費用的比例也在逐年增加。但是，個人衛生支出的比例仍然較高，還沒有從根本上解決“看病貴”的問題。綜合分析看來，盡管政府承諾了將衛生總費用提升至占GDP比例的5%左右，但并沒有關注并建立起有效的費用確定機制，從而造成衛生總費用增長過快，更為嚴重的是增長的費用主要由需求方承擔。

以上分析充分說明了政府在醫療衛生投入方面的嚴重不足和社會成員個人醫療費用負擔過重的問題。如果該問題解決不好，很可能會導致社會矛盾的凸顯，也會給社會公眾特別是經濟困難的社會成員造成極大的經濟負擔。

3、醫療費用確定中的過度商業化問題

（1）醫療費用的升高。醫療費用確定中的過度商業化一定程度上導致了醫療費用的不合理高增長。該現象突出表現在兩方面。其一，改革開放以來，購買大型醫療設備的浪潮從城市大醫院開始，逐漸蔓延到城鄉的各級醫院，例如各級醫院的CT、彩超、核磁共振等先進的醫療診斷設備不斷增加。同時，各級醫院爭先建立ICU病房（重癥加強護理病房）以及進行人體器官移植等高技術含量的手術，使高技術含量的儀器設備和設施在各級醫院的普及程度越來越高。其二，由于私人和境外資本的介入，一些高收費標準的?？撇》?、營利性醫院和療養院開始發展起來，這從一定程度上引發了普通醫院病房的設置向星級賓館標準靠攏的現象。在我國，面向普通民眾提供基本醫療服務的醫務人員數量不足，而高端收費的診療項目卻不斷增加，在這種醫療環境下，醫療費用必然增長。此外，因為醫療服務的過度商業化和市場化促使醫療機構在追逐利潤的動機下提供過度治療，從而使醫療費用的總額不斷上升。

（2）醫源性疾病的增多。過度的檢查和用藥以及不合理的治療方式，對患者的影響是慢性的，很有可能會導致不必要的醫源性疾病。以心臟支架為例，一種是兩三千元的金屬裸支架，還有一種是上萬元的藥物支架。這兩種支架各有利弊，不同人、不同病癥應選擇不同的支架。在美國，20%～30%的病例是使用金屬裸支架。在德國和瑞典，金屬裸支架的使用比例達到50%。但當前中國的普遍情況卻是，患者接近100%地使用藥物支架。據不完全統計，我國心臟支架的使用量連續三年都是每年增加6萬個，然而社會成員的心血管病死亡率卻逐年上升。事實上，要降低這類疾病的發病率和死亡率，關鍵還在于預防。醫療領域過度的商業化往往會導致誘導性需求的產生，從而不合理地延長了患者的治療時間，甚至誘發其他疾病。

表2 2000—2009年中國衛生總費用各構成部分支出情況一覽表

（3）醫患關系的惡化與醫療腐敗。首先，由醫療機構過度商業化所引發的誘導需求，還可能造成患者對醫生的不信任，使醫生在人們心目中的地位下降，這是醫患關系惡化的重要原因。對于醫患關系的惡化，醫療服務的供給方有著不可推卸的責任。其次，過度商業化的醫療機構不僅會直接損害社會公眾的切身利益，影響患者的身體康復，還很容易引發社會不正之風，甚至成為各種腐敗行為的溫床，影響到整個社會的和諧發展。例如，紅包泛濫就是患者渴望得到最佳治療方案而付出的額外經濟代價。另外，醫療機構的過度商業化還助長了藥品流通領域的腐敗，一些醫療機構把藥價定的虛高以謀取不正當的利益。

三、解決途徑和方法

1、使醫療價格的市場調節和政府調控有機結合

醫療衛生事業具有公益性特點，在醫藥價格方面各國政府都通過不同方式加以管理。我國對藥品和醫療服務價格也要不斷強化政府責任，加強調控力量，豐富調控手段。在加強政府監管的同時，還應注意發揮市場的作用，形成政府調控與市場調節有機結合的監管體系。

2、深化醫療體制改革，調整衛生支出的構成比例

醫院在醫藥合一、以藥養醫的模式下，不可能建立科學合理的醫療價格體系。只有通過醫療體制的改革，才能建立合理的補償機制，恢復公立醫院的公益性。醫療服務價格的改革應根據醫療服務技術含量、承擔責任等內容的不同，對不同級別的醫療機構和不同職稱醫生服務實行差別定價。其目的是通過價格杠桿促進醫療機構和醫生不斷提高醫療服務質量和技術水平，并引導患者合理分流。同時，調整衛生總費用的構成，使政府衛生支出、社會衛生支出、個人衛生支出的比例合理，通過加大政府的投入，使政府衛生支出比例上升，將個人衛生支出從目前40%左右調整到目前世界公認的合理水平即30%左右，保證醫療事業的公益性。通過這一比例的調整，使公立醫院能夠在得到合理補償的情況下，規范醫療服務項目，合理調整醫療服務價格。此外，可以對公立醫院強化政府的預算管理，逐步控制公立醫院逐利的傾向。

3、強化政府職能，建立監管機制

建立價格管制機制和費用控制機制，通過立法，對醫療費用的結算方式、定價機制和支付機制做出規定，對盈利和非盈利醫療機構以及門診和住院醫療費用的結算方式加以區分，主要控制手段可以設立藥品目錄控制和限制處方的費用總量。同時，對醫療的服務質量實行間接管制，政府可以通過健全保險機制對醫療行為和服務質量進行管理。如果醫院達不到政府法律制度要求的醫療服務質量，保險機構將根據相關法律，減少對醫院的支付及補償。政府還可以建立質量監督委員會，負責解決醫院和醫保基金管理部門之間的糾紛。

4、加速推行病種收費試點改革

在現行按醫療服務項目收費的基礎上，一些地區正在推行按病種計價收費的試點改革。目前，我國的醫療保險機構充分發揮了第三方付費的職能，但是對于費用的監管還沒有到位，分析其原因主要是支付機制的不健全所致。為了醫療保險事業的健康發展，應加快對費用支付方式改革，讓單純性的后付制的結算方式向預付制以及復合式支付方式轉變，建立能夠使醫療保險基金的使用效率提高，并能合理地控制醫療費用總量的支付體系。

只有鼓勵探索建立醫療服務定價由利益相關方參與協商的機制，合理確定付費標準以及核定醫療服務指導價格，才能有效控制醫療費用的快速增長，保障人民群眾享受醫療服務的普惠性和公平性，充分體現我國社會主義制度的優越性。

[1]中國衛生統計年鑒（2010）[Z].

[2]2010年我國衛生事業發展統計公報[Z].

[3]陳世良：我國經濟轉型期社會主義市場監管研究[D]．華中師范大學，2008.

[4]《深化醫藥衛生體制改革問答》連載十六[J]．中國醫療保險，2010（8）.