老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療及進(jìn)展

劉金龍，李洋，李德亨，毛廣平，趙建寧

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002）

骨質(zhì)疏松（Osteoporosis，OP）是以骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性改變?yōu)樘卣鳎谴嘈栽黾右装l(fā)骨折的一種全身性代謝性骨病。其主要病理表現(xiàn)為松質(zhì)骨骨小梁變細(xì)、斷裂和數(shù)量減少，皮質(zhì)骨多孔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂。近年來隨著臨床上對該病認(rèn)識及基礎(chǔ)研究逐步深入，老年OVCF的治療目的已經(jīng)由單純延長患者生命轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呱钯|(zhì)量。治療骨質(zhì)疏松癥藥物也因此得以不斷發(fā)展，內(nèi)固定設(shè)計進(jìn)一步改進(jìn)，椎體成形材料及手術(shù)技術(shù)逐步改良、更新、完善，現(xiàn)就老年OVCF的治療方法及進(jìn)展綜述如下：

1 保守治療

保守治療適用于未波及后柱，無明顯椎管占位及神經(jīng)癥狀的單純胸腰椎椎體壓縮性骨折。但對于具有潛在不穩(wěn)定的無神經(jīng)癥狀的椎體壓縮骨折患者，為預(yù)防晚期并發(fā)癥的發(fā)生則多建議行手術(shù)治療[2]。保守治療應(yīng)注意盡量恢復(fù)骨折椎體的高度，糾正脊柱畸形，另外尤為重要的一點是適當(dāng)?shù)募訌姽δ苠憻捯苑乐尾l(fā)癥的發(fā)生。

1.1 體位復(fù)位

體位復(fù)位包括縱向牽引復(fù)位和過伸復(fù)位。因為單純壓縮骨折主要為前柱的壓縮，而縱向牽引對前中后三柱均有拉伸作用，前柱拉伸不足，后柱拉伸不必要，所以長期的臨床實踐證實縱向牽引復(fù)位對椎體高度的恢復(fù)效果差于過伸復(fù)位，徐又佳[3]等的實驗研究也證實了這一點。過伸復(fù)位的力學(xué)原理為利用自身重力，以后柱為支點使前縱韌帶在生理限度內(nèi)充分伸展而整復(fù)骨折及后凸畸形，從而達(dá)到恢復(fù)脊柱的生理曲度和椎體高度，增加椎管和神經(jīng)孔的面積的目的[4]。傳統(tǒng)的過伸復(fù)位方法為墊枕復(fù)位法，其簡便易行，但復(fù)位過程中疼痛較劇烈且墊枕容易移位。應(yīng)用過伸原理加以改進(jìn)的充氣彈性脊柱固定牽引治療系統(tǒng)、拱床等多種治療手段已見諸報道，克服了墊枕舒適程度差等缺點，但臨床尚未廣泛應(yīng)用。

體位復(fù)位法具有費用低、損傷輕、療效快等優(yōu)點。但該方法在具體使用過程中具有相當(dāng)大的主觀性，缺乏公認(rèn)的規(guī)范和客觀的定量標(biāo)準(zhǔn)，且長期臥床容易并發(fā)壓瘡、深靜脈血栓、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，同時存在骨量進(jìn)一步丟失，加重骨質(zhì)疏松及再發(fā)骨折的風(fēng)險。

1.2 藥物治療

1.2.1 中藥治療

對于老年OVCF，中醫(yī)多以“補腎壯骨、填精益髓”為治療原則，以補腎中藥為基礎(chǔ)，再根據(jù)各自的癥候特點辨證分析，酌情加減藥物治療。臨床此類中藥方劑種類繁多，尚無統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。美國信納克醫(yī)學(xué)研究中心曾經(jīng)按照美國FDA標(biāo)準(zhǔn)對中藥復(fù)方制劑仙靈骨葆膠囊進(jìn)行臨床驗證，證實其可通過調(diào)節(jié)骨代謝明顯提高腰椎骨密度，張維波[5]等應(yīng)用該藥治療OVCF32例，顯效率達(dá)78%，有效率達(dá)100%，認(rèn)為該藥值得臨床推廣。

中藥治療通常用作其它治療手段的輔助治療。國內(nèi)大量研究已證明采用補腎中藥能增加骨密度與骨礦含量，可有效預(yù)防和減少老年OVCF的發(fā)生。但此類研究多以動物實驗為主，缺少多中心、大樣本的臨床對照研究；另外中醫(yī)的辨證分型、論治方藥缺乏統(tǒng)一，中藥的有效成分難以明確，治療周期長，依從性差，這些均限制了中藥治療在臨床上的推廣。

1.2.2 西藥治療

該類藥物主要包括抗骨吸收藥物（降鈣素、雙膦酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等），促進(jìn)骨形成藥物（氟化物、甲狀旁腺素、生長激素、同化激素等）以及促進(jìn)骨礦化藥物（鈣制劑、維生素D類等）三大類。其中鈣制劑、維生素D常作為治療的基礎(chǔ)用藥，絕經(jīng)后婦女通常選用雌激素替代療法，降鈣素的優(yōu)勢體現(xiàn)在其抑制骨吸收的同時可有效減輕疼痛癥狀，以阿倫膦酸鹽為代表的雙磷酸鹽類除可以顯著降低骨轉(zhuǎn)換外還可以增加骨密度，從而預(yù)防椎體骨折和再骨折的發(fā)生[6]，目前可用于防治各種類型的骨質(zhì)疏松及老年OVCF的治療過程中。

西藥治療一般也是作為其它治療手段的輔助治療，旨在改善患者的臨床癥狀，提高骨密度，改善骨質(zhì)量，預(yù)防骨折及再發(fā)骨折的發(fā)生。藥物的副作用是治療過程中需要考慮的重點，治療的關(guān)鍵則在于合理選擇藥物劑量、療程以及聯(lián)合用藥、安全用藥，以取得滿意的療效。

2 開放手術(shù)治療

開放手術(shù)包括前路及后路兩種術(shù)式，由于前路術(shù)式在操作上相對困難、創(chuàng)傷大，因而后路切開復(fù)位、減壓、植骨、經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定在老年OVCF及其它各類OVCF中最為常用。其主要目的是恢復(fù)傷椎的高度和胸腰椎生理彎曲以重建脊柱穩(wěn)定性，在消除脊神經(jīng)壓迫的同時可早期下地活動及功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合并減少并發(fā)癥。較為寬泛的手術(shù)適應(yīng)癥為：（1）椎體壓縮>50%或椎弓根破壞嚴(yán)重?zé)o法行椎體成形術(shù)；（2）合并椎間盤突出或椎管內(nèi)占位致脊髓或神經(jīng)根受壓；（3）合并脊柱不穩(wěn)。對于老年OVCF患者，把握手術(shù)適應(yīng)癥的同時還必須考慮患者對手術(shù)的耐受性以及椎體對螺釘?shù)陌殉至Φ确矫妗Ｈ糇刁w骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，對螺釘把持力不足時可通過椎弓根內(nèi)加用骨水泥或加用椎板鉤。邑曉東[7]等研究證實骨水泥固定后椎弓根螺釘?shù)陌纬鰪姸扔忻黠@增加，Hilibrand AS[8]等研究也證明椎板鉤能增強椎弓根螺釘?shù)睦喂绦浴Ｊ中g(shù)的減壓過程需根據(jù)脊髓受壓情況進(jìn)行單側(cè)椎板或全椎板減壓及神經(jīng)根管擴(kuò)大。為增強脊柱穩(wěn)定性術(shù)中可在固定節(jié)段植骨，傳統(tǒng)的植骨方式有椎板、橫突、關(guān)節(jié)突、棘突間植骨，但可能造成廣泛瘢痕粘連導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重或脊柱活動性降低。

雖然后路內(nèi)固定在治療OVCF方面應(yīng)用廣泛，但術(shù)后內(nèi)固定失敗并不少見。McLain[9]認(rèn)為對于脊柱的穩(wěn)定性前、中柱起到80%的作用，后柱的作用僅為20%，因此恢復(fù)脊柱前、中柱的穩(wěn)定性是防止術(shù)后內(nèi)固定失敗的重要措施。對于OVCF患者特別是老年OVCF患者釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位后，雖然X線片上的椎體高度得以恢復(fù)，但椎體多已發(fā)生“蛋殼樣”改變，即傷椎內(nèi)壓縮的松質(zhì)骨撐開后可導(dǎo)致椎體內(nèi)形成較大的空隙，在骨愈合的過程中此空隙將由纖維結(jié)締組織填充，難以實現(xiàn)真正的骨愈合，甚至發(fā)生骨不連現(xiàn)象，因而難以有效恢復(fù)脊柱前、中柱的穩(wěn)定性，易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[10]。并且這種情況下傷椎抗壓穩(wěn)定性差，易發(fā)生遠(yuǎn)期椎體高度丟失、Cobb’s角增大，這也必將導(dǎo)致椎管容積減少，甚至還會產(chǎn)生新的神經(jīng)損害或原有神經(jīng)損害加重。國內(nèi)外眾多研究認(rèn)為經(jīng)椎弓根向傷椎內(nèi)注入增強劑可改善蛋殼樣改變，重建前、中柱的穩(wěn)定性并提高傷椎椎體的剛度和抗壓縮能力。王靜成[11]等的研究認(rèn)為對傷椎椎體強化后其剛度恢復(fù)到骨折前原椎體的剛度而強度能達(dá)到正常椎體水平是最理想的。增強劑中以骨水泥和自體骨最具有代表性。相對而言骨水泥對椎弓根及椎體后緣的完整性要求較高且并發(fā)癥較多，所以自體骨被認(rèn)為是最好的植骨材料。尹知訓(xùn)[12]等通過生物力學(xué)證實經(jīng)椎弓根植骨可恢復(fù)OVCF傷椎的最大抗壓強度，從而起到強化骨折椎體的作用。朱敏[13]等預(yù)先計算骨喪失量經(jīng)椎弓根傷椎內(nèi)打壓植骨治療胸腰椎壓縮骨折46例，術(shù)后44例平均隨訪17個月，末次隨訪椎體高度及Cobb’s角均與術(shù)后一致，無矯正度丟失及內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生。但也有部分學(xué)者[14，15]認(rèn)為經(jīng)椎弓根植骨并不能減少胸腰椎骨折近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因而該方法的有效性尚待大臨床樣本實驗及循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步驗證。

應(yīng)用后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的方法具有減壓、復(fù)位效果滿意、融合效果好等優(yōu)點。但內(nèi)固定后脊柱的力學(xué)平衡受到影響，并且該方法創(chuàng)傷相對較大、失血多，術(shù)后可能出現(xiàn)諸如感染、心腦血管意外等一系列并發(fā)癥，因此在對老年OVCF患者是否采用手術(shù)切開內(nèi)固定的方法上仍需謹(jǐn)慎。

3 微創(chuàng)手術(shù)治療

3.1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）

PVP是在影像導(dǎo)引下將骨穿刺針經(jīng)皮穿刺到病變椎體注入骨水泥以達(dá)到加固病變椎體的目的。該方法最初用于治療椎體血管瘤，于二十世紀(jì)九十年代引入美國并逐步應(yīng)用于治療OVCF。其在提高脊柱穩(wěn)定性、減少臥床時間、迅速且持久止痛方面具有明顯優(yōu)勢，目前已成為治療老年及其它各類OVCF的有效方法之一。對于PVP，目前公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)癥為亞急性骨折，疼痛持續(xù)不緩解，另外為防治長期臥床引發(fā)并發(fā)癥的患者亦可考慮手術(shù)治療。禁忌證包括凝血功能障礙，全身感染或椎體骨髓炎，廣泛椎體骨質(zhì)破壞、椎體塌陷致椎管受壓大于20%或壓迫神經(jīng)根，以及嚴(yán)重心肺功能障礙或不全等難以耐受手術(shù)者。隨著PVP技術(shù)的逐步改進(jìn)，其手術(shù)適應(yīng)癥已逐步趨于寬泛。盡管如此，在臨床上PVP的實施仍需對穿刺技術(shù)、影像監(jiān)控設(shè)備、骨水泥材料等多方面綜合考慮、評估后予以實施。

老年OVCF絕大多數(shù)發(fā)生于胸腰段，對于胸腰段OVCF經(jīng)椎弓根入路是較為安全的術(shù)式，單雙側(cè)均可。傳統(tǒng)的術(shù)中引導(dǎo)設(shè)備為C型臂X線機，由于其只能提供單維圖像，術(shù)中需要進(jìn)行連續(xù)透視進(jìn)行實時監(jiān)控，存在輻射大及手術(shù)時間長的缺點。顧一峰[16]等將旋轉(zhuǎn)DSA軟組織斷層重建技術(shù)（Dyna CT）應(yīng)用于PVP，實現(xiàn)了橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像的三維重建，并且可以對椎體后緣、硬膜外或椎間孔發(fā)生的骨水泥滲漏進(jìn)行實時監(jiān)測、明確診斷，但Dyna CT在分辨率方面仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)遜色于CT。CT技術(shù)仍是目前術(shù)中引導(dǎo)技術(shù)中最為安全、有效的方法，Weber等[17]采用CT引導(dǎo)下為82例患者行PVP穿刺成功率高達(dá)100%，袁元杏等[18]在CT成像的基礎(chǔ)上加用pin-point激光導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺進(jìn)針，36個椎體中僅1例出現(xiàn)椎體后緣骨水泥輕度滲漏，無神經(jīng)癥狀發(fā)生。CT引導(dǎo)一定程度上較其它方法可以提高手術(shù)成功率但其也存在無法實現(xiàn)骨水泥分布情況實時監(jiān)測的不足。近年來計算機輔助骨科手術(shù)（Computerassisted Orthopaedics Surgery，CAOS）技術(shù)的研究逐步深入，定位較前更加精確，PVP術(shù)中計算機紅外線透視導(dǎo)航也已見于報道[19]，其在提高手術(shù)安全性，減少放射線劑量，縮短手術(shù)時間及擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證方面具有明顯優(yōu)勢，但由于其費用昂貴，操作精度要求較高，目前臨床應(yīng)用受到一定限制。

聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethyl-Methacrylate，PMMA） 是 最 初 應(yīng) 用 于PVP的灌注劑，具有凝固迅速、固定可靠等優(yōu)點。但PMMA未聚合單體具有心、肺毒性，術(shù)中聚合過程中溫度較高，可能對周圍組織造成熱損傷，一旦出現(xiàn)滲漏易出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥并且易造成脊髓及神經(jīng)根損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致截癱。同時PMMA本身也不具有骨傳導(dǎo)和誘導(dǎo)活性，不能實現(xiàn)降解和骨替代，術(shù)后生物力學(xué)強度有逐漸減弱的趨勢，可能出現(xiàn)斷裂和松動。第二代骨水泥—磷酸鈣骨水泥（Calcium Phosphate Cement，CPC）較 PMMA具有良好的生物力學(xué)特性及生物相容性，凝固時不放熱，并且具有可吸收性和骨傳導(dǎo)性，后期可實現(xiàn)由機械固定向生物固定的轉(zhuǎn)化。但CPC也存在缺乏成骨誘導(dǎo)活性，凝固時間較長，顯影效果差，術(shù)中操作不易控制及滲漏風(fēng)險等缺點。近年來，骨水泥復(fù)合材料和負(fù)載材料也逐漸應(yīng)用于臨床，如PMMA和CPC的復(fù)合配方，在成形材料中添加骨形態(tài)發(fā)生蛋白、抗生素、抗炎鎮(zhèn)痛藥等。趙剛[20]等在PVP中應(yīng)用負(fù)載成骨作用最強的骨誘導(dǎo)因子重組人類骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（Bone Morphogenetic Proteins，rhBMP-2）的CPC作為灌注劑，證實其生物降解及成骨活性明顯優(yōu)于單純CPC組，推斷其最終可實現(xiàn)永久性重建脊柱生物穩(wěn)定性。可注射硫酸鈣骨水泥（Calcium Sulfate Cement，CSC）也是一種近年來應(yīng)用于椎體成形術(shù)的新型灌注材料，其具有組織相容性好、可顯影、成骨誘導(dǎo)性、降解速度快等特點。姜星杰[21]等通過力學(xué)實驗證實CSC可以重建椎體強度，恢復(fù)傷椎力學(xué)性能。但由于該材料可被吸收、降解較快，能否實現(xiàn)短期內(nèi)傷椎骨重建而取代第一、二代骨水泥尚需進(jìn)一步研究。

PVP的臨床應(yīng)用已取得了較為滿意的效果，具有廣闊的應(yīng)用前景，但也存在難以有效恢復(fù)椎體高度及改善椎體畸形的缺陷，除術(shù)中骨水泥滲漏等外還存在發(fā)生一過性疼痛加重、肋骨骨折、椎弓根破裂、心血管系統(tǒng)反應(yīng)等并發(fā)癥的風(fēng)險。并且自PVP應(yīng)用以來，越來越多的文獻(xiàn)報道術(shù)后臨近椎體骨折的發(fā)生率增加。Rotter[22]等部分學(xué)者認(rèn)為椎體強化技術(shù)會產(chǎn)生“剛度增高效應(yīng)”，這種增強的硬度增加了相鄰椎體的繼發(fā)性骨折。Movrin I[23]等部分學(xué)者則認(rèn)為骨質(zhì)疏松程度以及局部后凸角的持續(xù)存在所引起的生物力學(xué)改變是導(dǎo)致相鄰椎體骨折的主要因素。至于臨近椎體骨折的具體發(fā)生機制目前仍不甚清楚，因而PVP對臨近節(jié)段的影響有待進(jìn)一步探明。

3.2 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）

PKP是在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，術(shù)中輔以球囊擴(kuò)張，較PVP可有效恢復(fù)椎體高度，減少術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率，提高操作過程中的安全性。PKP在手術(shù)適應(yīng)癥上較PVP更為廣泛，除適用于亞急性壓縮骨折外還可應(yīng)用于陳舊性壓縮骨折，并且對椎體壓縮程度要求較低，對于椎體壓縮<75%者均可應(yīng)用，甚至可應(yīng)用于后壁破裂椎體。于金河[24]等應(yīng)用過伸復(fù)位結(jié)合PKP治療后壁破裂的重度OVCF38例，術(shù)后疼痛評分及傷椎高度較術(shù)前明顯改善，無一例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。類似于PVP，隨著手術(shù)技術(shù)革新，PKP的適應(yīng)癥也更加趨于廣泛，但全身或局部感染，凝血功能障礙，不穩(wěn)定骨折伴脊髓和神經(jīng)根損傷，椎體極重度壓縮不能建立工作通道，骨水泥過敏以及合并需要手術(shù)治療的同部位病變?nèi)缱倒塥M窄、椎間盤突出等仍然是手術(shù)的絕對禁忌癥。

在灌注材料及術(shù)中引導(dǎo)方式方面，PKP與PVP無過多差異。在手術(shù)方式上PKP的優(yōu)越性在于實現(xiàn)了球囊對傷椎的機械擴(kuò)張從而在傷椎內(nèi)部形成較大空腔，較之PVP可實現(xiàn)較低壓力下注入較高粘度的骨水泥。并且由于空腔周圍的松質(zhì)骨被擠壓變實，骨小梁間空隙減少甚至消失，骨水泥的滲漏率大大降低。Hulme[25]等系統(tǒng)回顧分析了69個臨床研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體滲漏PVP高達(dá)41%而PKP僅為9%。在機械擴(kuò)張方面，最早用于PKP的為kyphon球囊，kyphon球囊是通過壓力注射系統(tǒng)加壓來實現(xiàn)椎體內(nèi)擴(kuò)張，術(shù)中只能通過調(diào)整壓力的大小來控制球囊的擴(kuò)張情況，操作不易控制，并且球囊在椎體中是向著阻力較小的方向擴(kuò)張，定向性較差，此外還存在球囊破裂的風(fēng)險。2004年以色列Disc-O-Tech公司研制成功sky骨擴(kuò)張器并逐步取代kyphon球囊，目前在臨床中得到廣泛應(yīng)用。sky骨擴(kuò)張器通過高分子聚合物圍繞軸心的皺折疊出可實現(xiàn)椎體冠狀面上的定向性擴(kuò)張，擴(kuò)張過程中不會發(fā)生破裂，不會對椎體側(cè)壁產(chǎn)生壓力，可最大限度的恢復(fù)椎體高度。此外sky骨擴(kuò)張器另一優(yōu)勢在于相對廉價并可實現(xiàn)對陳舊性老年OVCF的治療。sky骨擴(kuò)張器缺陷在于一旦高分子聚合物不能完全回縮取出將非常困難，存在加重患者病情及擴(kuò)張器斷裂的風(fēng)險。殷國勇[26]等根據(jù)國人胸腰椎椎弓根特點研制出JACK椎體擴(kuò)張器，該椎體擴(kuò)張器能夠?qū)崿F(xiàn)椎體內(nèi)冠狀面上擴(kuò)張器兩側(cè)的平行擴(kuò)張，可在椎體中形成預(yù)設(shè)計模型大小的空腔，在一項臨床應(yīng)用中，71個椎體中僅2例發(fā)生骨水泥少量滲入椎體側(cè)方，滲漏率僅為2.8%，術(shù)后無一例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。但由于該擴(kuò)張器的臨床應(yīng)用時間較短，目前研究病例數(shù)有限，隨訪時間不長，其臨床效果還需進(jìn)行長期、大樣本以及前瞻性研究來加以驗證。

總體而言，PKP在有效恢復(fù)椎體的高度，減少骨水泥的滲漏率方面具有明顯優(yōu)勢，是OVCF目前較為安全、有效的一種治療方法。但該項技術(shù)的臨床應(yīng)用時間仍相對較短，因而對于其臨床價值，客觀評價尚需大量長期、對照性研究。

4 討論

骨質(zhì)疏松在中老年人群中普遍存在，隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)更新，骨質(zhì)疏松的診斷、骨質(zhì)疏松骨折的預(yù)測、骨質(zhì)疏松自然病程的檢測得以定量化，這對于早期干預(yù)骨折疏松癥從而降低老年OVCF的發(fā)病率具有積極的意義。在治療手段上，新型高效藥物不斷得以研發(fā)，后路內(nèi)固定系統(tǒng)生物力學(xué)性能逐步提高，這些均提供了廣闊的前景；另外PVP及PKP以其安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)勢具有更廣泛的發(fā)展?jié)摿Γ中g(shù)技術(shù)及灌注材料上仍有部分缺陷，因而對手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步創(chuàng)新提高手術(shù)安全性以及研發(fā)并應(yīng)用新型生物材料是今后研究的方向。相信隨著科技的逐步發(fā)展及基礎(chǔ)實驗研究的逐步深入，老年OVCF的治療手段必將更加全面、有效。

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