剖宮產術后難治性晚期產后出血1例

田麗娟 王福玲

（濟寧醫學院附屬醫院，山東濟寧272029）

近年來隨著剖宮產率的居高不下，剖宮產術后大出血逐步成為晚期產后出血的主要原因。晚期產后出血通常發生在分娩24h后，反復出現陰道流血，出血量可多可少，持續或間斷；亦可表現為急驟大量流血，同時有凝血塊排出，且常因失血過多導致嚴重貧血或失血性休克。若經保守治療后無效，應診斷為難治性晚期產后出血。依據其出血原因不同，其治療方案也不完全相同，現就剖宮產術后難治性產后出血1例分析難治性晚期產后出血的病因、檢查及治療，探討子宮動脈栓塞術治療產科出血作用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，25歲，因剖宮產術后17d，間歇性陰道大量流血4d于2012年10月24日轉至我院。入院時生命體征平穩，自訴17天前宮口開全后于外院行剖宮產術，術后8d無異常，術后13d開始出現陰道大量流血，伴血塊，出血量不詳，當地醫院給予促進子宮收縮、輸血、抗生素等對癥治療，病情穩定，術后17d再次出現陰道大量流血，再次給予輸血治療并急轉至我院。入院查體：體溫37.1℃，脈搏84次／min，呼吸20次／min，血壓100／70mmHg，一般情況可，心肺聽診未聞及明顯異常，陰道檢查：外陰發育正常，陰道通暢，內見少量積血塊，無活動性出血，子宮增大，收縮可，無壓痛，雙附件區未及異常。超聲提示子宮體積明顯增大，宮腔內見數個斑點樣強回聲區，剖宮產刀口處見范圍約3.9× 2.8cm不規則強回聲區，邊界欠清，內回聲欠均；血常規提示HGB72g／L。急診以1）晚期產后出血；2）失血性貧血收入院。

1.2 診斷與治療

入院后給予開放靜脈通路，輸液補充血容量，縮宮素促進子宮收縮，抗生素抗感染治療，嚴密監測患者生命體征。入院后第3天再次出現陰道大量流血，色鮮紅，有大血塊，出血約300ml，給予按摩子宮、縮宮素促進子宮收縮治療、輸血濾白懸浮紅細胞2單位及血漿370ml治療。

患者術后13d出現陰道大量流血，給予輸血等保守治療后，仍反復出現陰道大量流血，診斷為難治性晚期產后出血。為查找病因行婦科B超檢查提示宮體下段接近宮頸內口處右側壁囊性回聲，子宮前壁下段肌層不均質厚，宮腔及宮頸管內異常回聲，腹腔少量積液，考慮子宮切口假性動脈瘤形成，為確診進一步行介入放射技術。在導管室行子宮動脈造影術加栓塞治療術，造影見雙側子宮動脈迂曲紊亂，血管增多，實質期右側子宮動脈遠端可見造影劑異常溢出，呈片團狀異常染色區，可以確定假性動脈瘤導致難治性晚期產后出血。

在子宮動脈造影術下，通過蛇管分別超選雙側子宮動脈，左側子宮動脈推注適量明膠海綿顆粒，右側子宮動脈植入35－5－5微彈簧圈2枚，并明膠海綿條栓塞右側子宮動脈主干。造影復查雙側子宮動脈閉塞，異常染色消失，手術順利。術后病情穩定，子宮復舊好，惡露少，無異味，術后5d病人出院。

2 討論

2.1 剖宮產術后難治性晚期產后發生出血的病因

剖宮產術后難治性晚期產后出血常見原因有子宮復舊不良、感染、胎盤殘留、子宮切口假性動脈瘤等[1]。本例患者系剖宮產術后13d開始出現陰道大量流血，給予輸血、縮宮素促進子宮收縮、抗生素治療后病情穩定，后又多次出現陰道大量流血，行B超檢查證實系子宮切口假性動脈瘤形成所造成的難治性晚期產后出血，較少見，但在明確病因后果斷選取子宮動脈栓塞術，止血效果好，代替了子宮切除術。

2.2 剖宮產術后難治性晚期產后出血的檢查方法

產后出血常用的檢查方法：1）B超檢查；2）CT或MRI檢查；3）數字減影血管造影；4）子宮腔碘油X線造影；5）開腹檢查等。本例患者診斷為難治性晚期產后出血，為明確病因行B超檢查，提示假性動脈瘤形成，后行數字減影血管造影，證實為假性動脈瘤，為難治性晚期產后出血找到病因，同時為下一步治療提供了可靠的診斷依據。因此為了明確病因，B超是首選檢查手段。

2.3 剖宮產術后難治性晚期產后出血的治療

剖宮產術后難治性晚期產后出血的治療有以下幾種：1）清宮術是最常使用的方法，根據B超結果排除切口感染或裂開，應在B超下操作；2）子宮切除術是一種緊急止血的方法，當切口嚴重感染并裂開，或其他方法無法止血并危及到產婦的生命時才選用[2]，但是選用這種方法要考慮到患者的生育要求和內分泌功能。因子宮是一個生育器官，而且還具有重要的內分泌或分泌調節功能。切除子宮勢必影響內分泌物功能及年輕有生育要求婦女的身體健康[3]；3）子宮動脈栓塞用于難治性晚期產后出血的治療，特別是假性動脈瘤形成造成的產后出血，已經成為一線治療方法，其優點包括創傷小、高成功率、低復發率、住院時間短、保留子宮等，更重要的是治療失敗的患者仍可選擇動脈結扎及子宮切除術等其他治療方法[4－5]。

總之，治療剖宮產術后難治性晚期產后出血，應根據病史和檢查方法，找出出血的原因，選擇正確的治療方法，對于保守治療不能有效止血的剖宮產術后難治性晚期產后出血均可以選擇子宮動脈栓塞，保留患者的生育功能。難治性晚期產后出血重在預防，減少宮腔操作，降低剖宮產率。

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