H7N9禽流感診治策略新探:來自醫學檢驗實驗室的重要線索

胡蕓文，袁正宏

(1.上海市公共衛生臨床中心，上海 201508;2.復旦大學上海醫學院，上海 200032)

2013年3月31日，中國國家衛生和計劃生育委員會向世界衛生組織(WHO)通報了3例人感染H7N9禽流感病例。截止7月4日，全球已報道的人感染H7N9禽流感確診病例133例，其中43例死亡。感染病例以男性為主，男女比例為2.4∶1，病例的年齡分布特征不同于2009年甲型H1N1流感，以老年人多見，平均年齡達61歲左右。引起此次疫情的人感染H7N9禽流感病毒是一種全新的基因重配的禽源性流感病毒[Avian Influenza A(H7N9)Virus 2013]。根據核苷酸序列的比對和進化樹分析，發現其基因組8個RNA片段中血凝素蛋白(hemagglutinin，HA)基因來自北京燕雀A(H7N3)，神經氨酸酶(neuraminidase，NA)基因來自韓國野禽A(H7N9)，其余6個基因片段均來自浙江鴨A(H9N2)。目前認為，人感染H7N9禽流感病毒的源頭來自于雞、鴿子等家禽，人接觸了攜帶有此病毒的活禽或被污染的環境而感染。4月上旬國內多個相關省市及時關閉活禽市場，5月至今僅有個別H7N9流感新增病例報道，表明這一措施使疫情基本得到控制。然而，對病毒序列的研究發現，此病毒在HA基因和PB2基因等區域存在突變，使其相比其他禽源性流感病毒更適應于在哺乳動物細胞中生存。因此，盡管目前尚缺乏此病毒在人際間傳播的證據，但隨著病毒發生進一步的適應性突變，其潛在的大規模暴發流行的風險還很難確定。同時，臨床研究表明，由于人群普遍缺乏對H7N9禽流感病毒的免疫力，因此人感染該病毒后的重癥發病率高，病情發展迅速，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，病死率較高。臨床數據顯示，病例重癥發病和死亡的原因類似于高致病性H5N1禽流感，病毒在上、下呼吸道的持續高水平復制導致病人體內發生多種炎癥因子和趨化因子的高水平表達，類似“細胞因子風暴”。因此，及時診斷、及早應用抗病毒藥物而有效控制病毒感染是降低重癥發病和死亡的關鍵之一。最新的臨床研究發現，H7N9新型禽流感病毒極易在“達菲”抗病毒治療過程中發生NA基因292位R/K耐藥突變，導致持續的病毒復制或病毒清除延遲，與病情惡化和死亡相關。這一重要研究結果提示臨床在治療前和治療中需要對病毒載量及耐藥基因位點進行密切監測，以便及時調整治療方案，提高療效和治愈率。綜合上述，應對H7N9禽流感在未來可能引起的大規模流行，除了開展持續的人群監測和建立預警機制外，下一步工作重點將是如何提高診斷和救治水平，降低重癥發病和病死率。最近，來自醫學檢驗實驗室的研究數據為H7N9禽流感診治策略的探索提供了重要線索，在此作簡要介紹。

一、H7N9禽流感的外周血象特征

目前對人感染H7N9禽流感發病和病情演變規律還不完全清楚，與2009年甲型H1N1流感，特別是與2009甲型重癥流感的異同點有待了解。為了分析人感染H7N9禽流感的臨床變化特點，來自上海市公共衛生臨床中心醫學檢驗科的研究小組對2013年4月4日起收治的H7N9禽流感患者的外周血象進行了回顧性分析。血象分析結果顯示，H7N9禽流感與2009年甲型H1N1流感相比，患者發病初期的淋巴細胞計數降低程度更為明顯，同時伴有血小板和嗜酸性粒細胞的明顯下降。而治療后，患者血小板、淋巴細胞及嗜酸性粒細胞計數均出現明顯回升，提示這些血象指標可作為判斷患者預后的指標。此項研究觀察到的H7N9禽流感患者外周血淋巴細胞減少的現象與國內其他研究組的報道一致。淋巴細胞減少癥(lymphopenia)并非僅在H7N9禽流感中出現，而是普遍存在于人季節性流感、2009甲型H1N1流感和H5N1禽流感的患者中，而且淋巴細胞計數的降低程度可能與病情嚴重程度存在一定的相關性，其機制可能與病毒直接誘導外周血淋巴細胞凋亡有關，提示不同亞型流感病毒作用于宿主免疫系統的機制可能相似。由于T淋巴細胞是宿主機體抗病毒免疫的主力軍，為了有效地進行抗病毒治療，應盡早恢復T淋巴細胞的數量和功能，從而調動宿主自身的抗病毒能力，使感染得到有效地控制。

二、生化檢測指標與H7N9禽流感病情監測

H7N9禽流感感染癥狀較普通流感嚴重，部分患者感染后迅速發展為重癥肺炎，并引起多臟器功能不全或衰竭而導致較高的病死率。特別是H7N9禽流感患者多為老年人，基礎性疾病較普遍，因而對于H7N9禽流感患者病情變化和多臟器功能的密切監測就顯得極為重要。本研究小組在分析患者血象的同時，也較全面地分析了常用血清生物化學指標與H7N9禽流感疾病嚴重程度及肺外多臟器損傷的相關性，發現輕、重癥H7N9禽流感患者發病初期均出現血清C反應蛋白(CRP)水平的顯著升高，其中重癥患者升高幅度更大，提示CRP水平可用于區分輕重癥患者，幫助臨床醫生判斷患者預后。另外，對17例H7N9禽流感住院患者治療前后心肌標志物、電解質、肝功能指標和腎功能指標進行比較后發現，H7N9禽流感患者的肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)及氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)含量增高，提示H7N9禽流感病毒感染可能會造成心肌損傷。因流感病毒而造成的心肌損傷現象在以往對H1N1和H5N1流感重癥患者的研究中也曾被報道[9]。血清肝功能指標中，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ-谷氨?；D移酶(GGT)水平偏高，堿性磷酸酶(ALP)和總蛋白(TP)含量均偏低，提示重癥患者可能會出現肝細胞損害、肝臟合成功能下降等情況。上述結果表明，臨床常規檢測的生化指標能較全面、迅速、直觀地反映身體各組織器官的功能狀況，對H7N9禽流感的病情監測、預后判斷以及治療策略的選擇等有重要的參考價值。

三、H7N9禽流感病毒的核酸檢測

人感染H7N9禽流感的早期臨床癥狀并非特異，表現為常見的流感樣癥狀，但在隨后的5～7 d內快速發展成重癥肺炎甚至死亡，病例的及時鑒別和確診成為了臨床救治和疫情防控的關鍵環節。然而，臨床確診病例有賴于實驗室的檢測結果。因此，國家在4月份為H7N9新型禽流感病毒的診斷試劑開辟了申報的綠色通道。國內多家傳染病診斷試劑公司在短期內研發H7N9禽流感病毒的核酸檢測試劑盒，并在臨床醫療機構和疾控機構進行考核評價。作為國家級流感檢測網絡實驗室，黃浦區疾病預防控制中心微生物實驗室對國家流感中心下發引物探針和3種市售商品化H7N9禽流感病毒核酸檢測試劑盒同時進行了標本的檢測，并對檢測效果進行評估。檢測結果顯示，目前3種市售商品化的實時熒光定量逆轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)試劑盒與國家下發引物探針的檢測結果符合率為100%，4種試劑均能有效檢測出人感染H7N9禽流感病毒核酸。然而，由于此項研究中的陽性病例數較少，尚需在更多的臨床標本中驗證檢測試劑的敏感度和特異性等指標。本研究小組進一步在5例陽性病例的鼻咽拭子和痰液及肺部灌洗液的檢測中發現，下呼吸道標本的陽性檢出率高于上呼吸道標本，一方面提示H7N9禽流感病毒與2009甲型H1N1流感病毒和H5N1禽流感病毒相似，在人下呼吸道的復制可能更為活躍;另一方面建議臨床在病原學診斷和評估抗病毒療效時盡量采集病例的下呼吸道標本，以提高病毒核酸的陽性檢出率。

四、總結

盡管目前無法回答H7N9新型禽流感病毒是否會在今后的流感高發季節導致人群中大規模流行，為應對可能的疫情暴發，疾控部門應做好疫情監測和預警，科研機構需加快新藥研發和疫苗研制等工作，而醫療機構應做好診斷和治療方面的充分準備工作。例如，對現有的采樣方案和實驗室診斷技術進行充分評估，在此基礎上進行改進和完善;研究現有臨床檢驗指標如何組合應用于病情監測、預警和療效判斷;進一步優化臨床現有治療方案，降低重癥發病和病死率等。上述各部門應通過團結協作，共同為國家公共衛生安全、人民健康和社會穩定作出重要貢獻。