老年患者首次使用動靜脈內瘺的護理體會

滕小鳳 (江蘇省中醫院血液凈化中心，江蘇 南京 210029)

動靜脈內瘺是血液透析患者長期而有效并能進行體外循環的血管通路，也是患者的一條重要生命線。筆者對江蘇省中醫院血液凈化中心2011年6月～2012年12月首次使用動靜脈內瘺行血液透析治療的53例老年患者進行了首次穿刺，取得滿意的效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

選取我科2011年6月～2012年12月首次使用自體動靜脈內瘺進行血液透析的53例老年患者，其中男32例，女21例，年齡60～82歲，平均72.33歲。原發病:高血壓腎病28例，糖尿病15例，慢性腎炎9例，多囊腎1例。內瘺建立時間4～8周，透析頻次2～3次/周，透析時間3～4 h次，血流量160～200 ml/min。

2 護理方法

2.1 透析前護理

2.1.1 穿刺前內瘺血管的評估與選擇:老年人血管條件差，內瘺術難度高，啟用時間以6～8周較為合適。首次穿刺前，由護理組長或高年資血液透析護士協助醫生評估內瘺功能，確定可以使用后由2名經驗豐富的血透護士，認真檢查血管震顫，觀察內瘺血管的走向、深淺及彈性，判斷血管的走向。

2.1.2 態度親切:用親情式說話方式，向患者及家屬講解內瘺穿刺時的配合要點，囑患者穿刺時忍住疼痛，不隨意變換體位，消除緊張情緒，減輕其思想壓力。

2.1.3 穿刺方法:首次動脈穿刺時，選擇正確穿刺點，動脈穿刺一般距離吻合口5 cm以上，針尖朝吻合口方向，為減少血液再循環，動靜脈最好不在同一根血管，否則也要相距5～10 cm。部分老年患者吻合口上方的血管活動度大、深淺不易掌握，穿刺成功率不高，可選擇平行的兩根血管向心方向穿刺，使首次穿刺更加順利，也有利于拔針后局部的壓迫止血。穿刺前將16 G內瘺針與20 ml注射器相連，用NaCl溶液預沖好，由2名護士配合，1人穿刺，1人抽吸。老年患者血管脆性大，扎止血帶時不宜過緊，時間不宜過長，確定穿刺點消毒局部皮膚后扎上止血帶。先穿刺靜脈再穿刺動脈，多采用斜穿法，即操作者左手將進針部位皮膚向下繃緊，右手持針在血管旁開0.5 cm處，針頭與皮膚成20°角刺入［1］。也可針頭呈40°～45°角進針刺入皮下，壓低角度呈10°～15°角沿皮下潛行1 cm，再刺入血管，見回血后在平行推進0.5 cm，可防止直刺血管噴血及穿刺針滑脫。慢松止血帶，避免動作幅度大，穿刺針刺破血管壁，穿刺成功后膠布交叉固定內瘺針。

2.2 透析中護理:建立血液循環后，血流量應逐步提升并達到所需流量，防止過度抽吸導致血管壁的損傷，一般根據患者情況調整血流量為160～200 ml/min。老年患者皮膚松弛，皮下脂肪少，穿刺針容易從血管內滑出，指導患者勿隨意變換體位，穿刺側肢體應制動，必要時使用約束帶。在透析過程中，管組護士每15～30分鐘巡視1次，密切觀察穿刺部位有無出血，穿刺針是否固定妥當，管路連接是否緊密。出現吸壁等情況小心調整穿刺針的方向，防止血管損傷，導致血腫形成。

2.3 透析后護理及健康教育:下機前教會家屬以拇指及食指指腹壓迫穿刺點，著力點要準確，以血管穿刺點為中心，沿血管方法條狀壓迫，按壓的力度以穿刺點不出血及能感到內瘺血管搏動或震顫為原則。透析結束后常規消毒針眼貼上創可貼，三折紗布再對折成紗布卷，并貼1根膠布固定，慢慢向外拔針，當針頭即將拔出體外時，左手快速按壓在紗布卷上。對于家屬年齡大、不能正確掌握按壓方法的患者，新瘺前3次下機按壓由護士完成，一般按壓為20 min左右，中途不可隨意松開換手，防止發生出血。若患者凝血時間長，則需要適當延長壓迫時間，新瘺使用3次后可根據具體情況選擇使用彈力繃帶。指導患者及家屬24 h內保持穿刺部位清潔干燥，創可貼保護，如遇穿刺部位有血腫，立即壓迫止血并在24 h內用冰袋冷敷，24 h后若出血停止后可用熱毛巾濕敷，3～4次/d，每次10～15 min，并局部涂搽喜遼妥軟膏，下次透析前清洗內瘺側肢體，保持局部皮膚的清潔。指導患者衣袖宜寬松，睡覺時避免長時間側臥于內瘺手臂側，不要將內瘺側手臂墊于枕后，內瘺側手臂避免提重物、抱小孩及不戴過緊的護腕及手表，不要在內瘺側肢體測血壓、抽血、輸液等，避免碰撞。指導患者及家屬每天2～3次檢查內瘺有無震顫或血管雜音，發現內瘺震顫及血管雜音消失或疼痛應立即到醫院就診［2］。

3 結果

本組53例患者，51例一次穿刺成功，1例因穿刺位置不良，血流量不充分，改向心方向穿刺后流量改善，1例因內衣袖管偏緊，透析結束2 h發生內瘺出血，成功率96.23%。

4 小結

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者使用最普遍的永久性血管通路，而老年患者因生理功能及病理因素影響，血管條件相對較差，使內瘺首次穿刺的難度加大。通過對動靜脈內瘺的使用及觀察，做好老年患者內瘺成熟的正確評估，加強首次穿刺的健康教育，掌握正確熟練的穿刺技巧和壓迫止血技術，提高患者的遵醫行為，減少并發癥的發生，延長內瘺的使用時間，提高了患者的滿意度，保證了血液透析的充分性。

［1］安淑君.動靜脈內瘺的穿刺技巧及護理［J］.河南外科學雜志，2010，16(2):106.

［2］周雪華.提前使用動靜脈內瘺行緊急血液透析的護理體會［J］.護理工作站，2008，16(10):68.