橈骨遠端伸直型骨折的治療體會

杜海軍，張 軍 (陜西省寶雞市金臺醫院骨科，陜西 寶雞 721001)

橈骨遠端骨折是一種臨床常見骨折，多見于中老年骨折疏松的患者，跌倒時腕部呈背伸位，手掌著地，骨折部位多在骨松質與骨密質交界處，此處為力學上的弱點［1］。由于受傷機制的原因，多數橈骨遠端的骨折為伸直型。自1997年10月～2012年2月通過保守(300例)和手術治療(20例)橈骨遠端伸直型骨折的320例病例進行分析，筆者采用手法復位配合外固定(石膏，醫用高分子繃帶，夾板)進行治療。現將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者320例，其中男100例，女220例，年齡50～76歲，平均63歲。均為新鮮閉合性骨折，均符合:明確外傷史，傷后腕關節腫脹疼痛，壓痛明顯，腕關節活動障礙。X線片證實橈骨遠端骨折伸直型骨折，骨折遠端向背側移位。骨折類型按照AO/ASIF骨折分型A2型181例、A3型79例、B1型41例、C1型19例，其中A2型中有170例行手法復位外固定(100例行石膏外固定，50例行夾板外固定，20例行醫用高分子繃帶外固定);11例行切開復位T型鋼板內固定;C1型中7例行外固定支架。

1.2 治療方法:外固定支架固定，在X線透視下，在臂叢神經阻滯下行牽引復位，根據骨折移位方向，臂掌背側外固定支架夾板固定腕關節于掌屈位或背伸位，固定2周后調整外固定支架夾板位置于中立位。固定4～6周，平均5.3周。石膏托、醫用高分子繃帶、小夾板、外固定法在局部血腫內麻醉下行手法閉合復位，外固定腕關節于尺偏位，合理選擇好腕關節的固定位置，固定時間同上。T型鋼板內固定在臂叢麻醉下進行，經腕背橈側切口暴露骨折端，在直視下復位松質骨螺釘或鋼針固定。對骨折塊碎裂、塌陷、有骨缺損，經牽引復位后分別于橈骨及第二掌骨穿針，用外固定支架維持復位，取髂骨指骨，充填缺損，用螺釘或鋼針固定。6～8周后取消外固定架，無論手法復位或切開復位，術后均應早期經行手指屈伸活動，肘關節、肩關節功能鍛煉。

1.3 療效評定:參考功能和復位評定標準:復位評定標準可分為優、良、可、差四個級別:優:沒有畸形，沒有掌背側成角，橈骨短縮在3 mm以內，關節面平整;良:存在輕度畸形，向掌側或背側成角，角度介于0°～10°之間，橈骨短縮3～6 mm，關節面錯位在2 mm以內;可:存在中度畸形，向掌側或背側成角，角度介于11°～14°之間，橈骨短縮7～11 mm，2 mm＜關節面錯位＜4 mm;差:存在嚴重畸形，向掌側或背側成角，角度≥15°，橈骨短縮≥12 mm，關節面錯位≥4 mm。

2 結果

本組患者均隨訪10～24個月，平均17個月。所有骨折均獲得骨性愈合，骨折愈合時間6～8周，平均7.6周;掌傾角平均9°(－2°～25°)，尺偏角平均 21°(13°～24°);按 Dienst標準評估腕關節功能及療效:310例中優204例(68%)，良64例，可32例，差10例，總體優良率為86.5%。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折治療方法的選擇:橈骨遠端骨折是臨床常見骨折之一，老年患者占絕大多數，女性大于男性，常由外傷導致。根據受傷的機制不同可發生伸直型骨折、屈曲型骨折、關節面骨折伴腕關節脫位［1］。對于此類骨折要確保有良好的對位和妥善的固定，大部分非復雜橈骨遠端骨折通常會將手法復位當成最佳選擇。治療橈骨遠端骨折時，一方面需要維持力線，恢復解剖結構，尤其需要恢復肢體功能，手法復位外固定可以同時滿足上述兩個條件。手法復位石膏托外固定和其他復位方法比較可明顯減輕患者的經濟負擔，能夠避免手術取出內固定的麻煩，且患者接受起來較容易。所以筆者建議手法復位石膏托外固定。有學者認為骨折畸形愈合與疼痛、無力、主動、被動活動范圍受限等發生存在密切的關系［2］，因此，對于不穩定橈骨遠端骨折手法復位失敗或復位成功，外固定不能維持復位者，國內外大多數學者建議采取手術治療。

3.2 伸直型橈骨遠端骨折的手術方法，本組病例分別采用外固定架和T型鋼板固定。

3.2.1 入路的選擇:通常情況會下選擇掌側入路，原因在于掌側緣作為張力側往往較完整，復位標志明顯，能夠明顯減少鋼板和螺釘對肌腱神經的刺激，所以成為現階段鋼板內固定手術切口優選入路。對于橈骨遠端骨折的外固定架手術則采用背側入路。

3.2.2 橈骨遠端骨折固定方式選擇:本組23例采取鎖定鋼板內固定。利用韌帶修復原理是骨外固定架跨腕關節固定治療橈骨遠端骨折的核心。外固定架牽引時腕關節隨著周圍韌帶的牽拉而上抬、聚攏，糾正橈骨短縮，橈骨關節面的塌陷、分離。同時外固定架保持持續牽引狀態，克服了前臂肌群的收縮而導致的骨折再移位、短縮、成角畸形等。本組10例采取外固定架固定。

對本組病例進行隨訪，筆者認為橈骨遠端伸直型骨折以手法復位外固定治療為主，對:①嚴重粉碎骨折移位明顯，橈骨下段關節面破壞的;②手法復位失敗或復位成功，外固定不能維持復位的可手術治療。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第3版.北京:人民軍醫出版社，2006:457－778.

［2］楊 帥，張世民.橈骨遠端骨折畸形愈合與功能恢復的關系［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(6):467.