疑似嗜鉻細胞瘤的術中處理1例報告

陳中林，席 梅，左麗君，覃天德 (.四川省大英縣人民醫(yī)院麻醉科，四川 大英 ;.四川省大英縣人民醫(yī)院內(nèi)科，四川 大英 69300)

嗜鉻細胞瘤通常情況下為良性，通常情況下大小如柑，形狀呈扁圓略帶扇形，切面為深黃或棕色。嗜鉻細胞瘤在20～40歲的青壯年身上較愛發(fā)生，筆者現(xiàn)將一例疑似嗜鉻細胞瘤患者的術中處理總結(jié)報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，40歲，體健，住院號1170423，診斷為左陰囊包塊，擬于15點手術切除。術前常規(guī)禁食飲，術前半小時肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。入室后建立靜脈留置輸液通道，以復方氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注。選用腰－硬聯(lián)合麻醉，于16∶05分從L34緩慢注射0.75%布比卡因1.4 ml加10%葡萄糖注射液1.6 ml，迅速置管固定后，讓患者平臥，調(diào)節(jié)麻醉平面，常規(guī)面罩給氧。16∶15分于左腹股溝部位開始手術，直到16∶37分患者生命體征非常平穩(wěn)，血壓維持在132/76 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右(GE公司DINAMAPPro 1000監(jiān)護儀，自動監(jiān)測血壓間隔5 min)，HR 80次/min左右，節(jié)律齊，SpO2維持在98% ～99%之間，麻醉效果佳，手術順利并即將結(jié)束。于16∶40分患者自述呼吸困難，見患者煩躁不安、恐懼，雙手震顫，面色蒼白，囑其不要緊張，托下頜面罩給氧。當時由于患者躁動血壓未測出，見心率上升，脈搏氧飽和度慢慢下降，第一印象考慮出現(xiàn)了高平面麻醉。立即扣緊面罩給氧，輔助呼吸，SpO2維持在94%左右。迅速作插管準備，再建立靜脈通道和升壓藥準備。突見監(jiān)護儀顯示患者血壓劇烈升高，達202/164 mm Hg，心率上升到132次/min，患者大汗淋漓。懷疑監(jiān)護儀出錯又手動測血壓1次，達224/168 mm Hg，HR 152次/min。考慮到輸液中加有藥品，是否是藥品不良反應，立即將液體和輸液袋換了，見血壓和心率仍在上升，出現(xiàn)一次254/188 mm Hg，HR達163次/min，并出現(xiàn)心律失常，患者迅速進入昏迷狀態(tài)。迅速將硝酸甘油5 mg稀釋(5 mg稀釋成20 ml)，后反復靜脈推注降壓作對癥治療(用畢后繼續(xù)稀釋)。同時向上級領導匯報，請內(nèi)科醫(yī)師會診。初次會診心肺未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征，雙瞳孔均縮小，但等大，光反射遲鈍。隔約4分鐘另一醫(yī)生趕來會診時，裸耳能聞及喉部痰鳴。聽診雙肺大量濕鳴，少量干鳴;咳嗽，從口周流出白色稀薄泡沫樣痰液，立即對患者口腔進行吸引，保持呼吸道通暢。考慮出現(xiàn)了急性左心衰、肺水腫。遵囑又給喘定0.25 g，可拉明、洛貝林各1支。此時收縮壓仍在220 mm Hg以上，又靜脈緩推硝酸甘油0.5 mg，在監(jiān)護下多次緩慢推注后，約20分鐘后患者血壓、心率明顯下降，此時患者情況好轉(zhuǎn)，清醒并能敘述發(fā)病經(jīng)過，自述能聽見醫(yī)生對話，但視物不清。這時自主呼吸使脈搏氧飽和度維持在96% ～98%。測麻醉平面在T10以下，雙下肢仍不能動，整個過程補液200 ml左右，速度約30滴/min。于17∶30送進監(jiān)護室。

第2天晨隨訪，患者剛進食畢。自述發(fā)作時先覺手抖，心慌、氣緊、頭劇痛、呼吸困難，整個過程能聽到我們對話。平素體健，否認結(jié)核、甲狀腺機能亢進癥病史，無高血壓病史，無昏倒病史。聽診心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰，測血壓123/70 mm Hg。

2 討論

腰－硬聯(lián)合麻醉生效后，由于交感神經(jīng)被快速阻斷，一般情況下，應觀察到血壓有不同程度的下降，而該例患者出現(xiàn)血壓和心率的劇烈上升，伴大汗淋漓、胸部壓迫感、呼吸困難、雙上肢震顫。最終出現(xiàn)左心衰、肺水腫。從患者發(fā)病進展速度以及癥狀、體征來看，由于發(fā)生在麻醉手術時遇到難以解釋的血壓升高或劇烈波動，我科和會診醫(yī)生初步考慮為嗜鉻細胞瘤，由于手術的刺激(手術部位在左腹股溝—髂窩或近髂窩血管處)或其他原因引起兒茶酚胺的爆發(fā)性釋放，迅速導致血壓和心率的劇烈升高，出現(xiàn)高血壓危象的系列癥狀，可有心前區(qū)疼痛、心律失常、焦慮、恐懼感、惡心、嘔吐、視力模糊、復視。發(fā)作特別嚴重者可并發(fā)急性左心衰竭或腦血管意外［1］。筆者注意到長期高血壓患者，在手術中由于較強烈的刺激或氣腹等原因可能出現(xiàn)血壓一過性升高，有時甚至明顯超過該患者的血壓，但無并發(fā)癥發(fā)生;考慮由于該患者平時血壓一直不高，對快速升高的血壓缺乏耐受性，從而迅速出現(xiàn)左心衰、肺水腫等癥狀。由于對癥處理及時，阻斷了病情的進一步惡性發(fā)展。當然診斷上由于缺乏輔助檢查支持，需要排除伴陣發(fā)性高血壓的疾病，如腦瘤、脊髓癆、甲狀腺機能亢進癥等，但從詢問病史和臨床表現(xiàn)等情況來看，這些疾病可能性很小，基本可以排除。由于多數(shù)嗜鉻細胞瘤患者皆表現(xiàn)為典型的高兒茶酚胺癥狀，而少數(shù)可無任何表現(xiàn)，只是在麻醉與手術期間受到強烈刺激時出現(xiàn)難以解釋的血壓異常增高與劇烈波動，故臨床上對未能及時發(fā)現(xiàn)、預料的嗜鉻細胞瘤患者的麻醉與手術風險更高，所以更需引起警惕［2］。該病來勢兇猛，消失迅速，有點讓人措手不及，如果不及時進行對癥處理，容易出現(xiàn)各種意外。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:773.

［2］王世泉，王明山.麻醉意外［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:258.