完善手術患者交接的探討

李琳琳 (吉林省吉林市婦產醫院產科三療區，吉林 吉林 132011)

完善手術患者交接的探討

李琳琳 (吉林省吉林市婦產醫院產科三療區，吉林 吉林 132011)

急診;交接;管理

我院通過應用手術患者護理交接單對交接內容、交接過程和交接手續進行管理，進一步明確了交接內容，強化了護士的責任心，縮短了交接時間，避免了各科室之間因交接不清而產生的矛盾，降低了醫療糾紛的發生率，提高了護理質量及患者滿意度，現將具體方法及體會報告如下。

1 手術患者交接方法

1.1 建立手術患者交接單:為了滿足療區與手術室交接患者、手術室與術后監護室交接患者、術后監護室與各療區交接患者，本著明確交接內容及責任、縮短交接時間、便于交接的原則［1］。我院于2011年開始設計制定并應用了手術患者護理交接單，將手術患者從療區離開去手術室至術后監護室返回病房的交接內容集中于一張表中。即便于交接，又有利于系統的將患者的情況反映出來。交接單上部寫有患者所在科室，床號、姓名、年齡、性別、病歷號、診斷、手術日期等基本內容。下面分為4部分:第一部分由療區護士填寫，主要內容有:意識狀態、術前留置的各種導管、術前禁食情況、是否備皮、皮膚情況(是否完整)、首飾發卡是否摘除、有無義齒、需攜帶物品、藥物過敏史等。病房護士、手術室護士共同核對后分別簽字，并注明時間到分。第二部分由手術室護士填寫，主要內容為:手術名稱、麻醉方式、生命體征、氧飽和度、意識狀態、是否有靜脈泵、皮膚有無異常、術后留置導管、攜帶物品。手術室護士簽字并注明出室時間。第三部分由麻醉醫生護送患者至術后監護室后填寫，主要內容為生命體征、血氧飽和度、意識狀態。由麻醉醫生、監護室護士共同簽字并注明入監護室時間。第四部分由監護室護士填寫，主要內容有:皮膚完整性、子宮收縮情況、靜脈輸液是否通暢、穿刺部位有無紅腫或滲出、在監護室監護時間、液體實入量、尿量等。由監護室護士與療區護士共同簽字并注明回病房時間。以上大部分內容均為選擇性填寫，便于縮短交接時間［2］。

1.2 手術室護士與療區護士交接:手術當天責任護士需根據醫囑做好術前準備工作，認真填寫手術交接記錄單內患者的一般信息及術前護理內容，如有特殊情況，及時在其他欄內填寫。按交接單準備患者，如摘除首飾，發卡，取下假牙。備好需攜帶物品。手術室護士接患者時，與責任護士逐項交接，交接清楚完畢后，交接雙方共同簽署姓名和交接時間。

1.3 手術室護士與術后監護室護士交接:患者手術結束后，需麻醉師、手術室護士共同護送患者入監護室，逐項與監護室護士做好交接。其中手術室一欄生命體征為患者出室時生命體征。術后監護室生命體征為入室后即刻的生命體征。

1.4 術后監護室護士與各療區交接:患者病情平穩或麻醉蘇醒后由術后監護室轉回各療區，術后監護室護士在護送患者返病房之前應仔細觀察生命體征、皮膚完整性及穿刺部位等情況并詳細記錄于交接單上，由護送護士送到各科室轉入病房后，療區護士詳細測量生命體征，檢查各種治療和護理情況，術后監護室護士交接時間。交接單作為病例資料保存于病歷中，以備檢查與監督。

2 效果評價

2.1 明確了交接內容:使各科室護士對交接內容更清晰明了，按交接單內容準備患者及物品，避免遺漏。

2.2 縮短了交接時間:因交接內容的明確，便于交接，并防止了因物品及其他原因準備不足照成的時間延誤。

2.3 責任明確，減少了醫療糾紛的發生:因手術交接單的管理，界定了責任，避免和減少了因交接不清或護士互相推諉而發生醫療糾紛，使手術患者感到全程受到關懷與重視。執行1年來，交接患者4 000余例，未發生因交接不清引發的糾紛或矛盾，護理質量明顯提高。

3 討論

3.1 規范交接流程是減少糾紛差錯發生的關鍵:我院患者從入院開始，建立了完整的記錄，在記錄中不僅包括各項診療、護理、處置等詳細記錄與執行人簽名。同時與患者家屬每次談話和病情交代時間以及患者家屬的簽字都詳細記錄，以作為醫護人員活動的資料與證據，手術患者交接記錄單是這一系列記錄中不可缺少的一部分。

3.2 以患者為中心，加強院內各科協調是順利交接的保證:通過交接管理，各科護士認識到護理工作的整體性、全盤性及一致性，增強了責任心，加強了護士全程護理的服務意識，完善了優質護理服務內容。

3.3 通過手術交接管理，加強了護士的責任心和法律意識:定期檢查交接單，進行環節質控，把檢查結果作為終末質檢的一項重要內容;同時教育護士全程護理的重要性與法律性，通過交接管理，加強護士的責任心，同時通過責任界定，增強了護士的法律意識，減少了醫療糾紛的發生。

［1］ 廖 容，王 石，劉志霞.護理風險管理的探討［J］.中國護理管理，2006，6(9):39.

［2］ 楊媛媛，黃宇霞.新生兒轉科護理記錄單的設計與應用［J］. 護理學報，2009，16(11A):75.

2012－05－24 編校:侯小玲/鄭英善］