80例腹部閉合性損傷的診治體會

夏小冬 (安徽省蒙城縣第一人民醫院普外科，安徽 蒙城 233500)

隨著城市建設的加速，交通運輸和建筑業不斷發展，腹部外傷的發生率和死亡率均增高。腹部閉合性損傷是臨床常見創傷疾病，其機制復雜，病情嚴重，常合并多器官、多部位損傷，并且早期診斷困難，常危及患者生命。現將2006年～2011年我科急診搶救的80例腹部閉合性損傷患者的診治體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:80例中男63例，女17例，年齡6～68歲，平均35歲。致傷原因:車禍55例，墜落傷19例，撞擊傷4例，刀刺傷2例。受傷至入院時間:1～36 h，平均12 h，腹部損傷情況:單純肝破裂10例，單純脾破裂32例，肝脾聯合破裂3例，胰腺鉤突合并十二指腸破裂2例，腸破裂31例，小腸系膜破裂1例，腹膜后巨大血腫1例，合并顱腦損傷3例，血氣胸合并多發性肋骨骨折7例，四肢和骨盆骨折6例。其中合并休克者54例。

1.2 診斷:本組病例主要依靠外傷史、臨床表現、腹腔穿刺、腹部B超、CT和X線等輔助檢查并結合剖腹探查而確定診斷。

1.3 治療方法:非手術治療8例，多為生命體征平穩、腹膜炎輕微，并經CT和B超等檢查證實為肝、脾包膜下血腫及腹膜后血腫患者。通過輸血補液，應用廣譜抗生素，預防或治療可能存在的腹內感染;禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應行胃腸減壓。剖腹探查72例，手術方式:脾切除30例，修補2例，肝清創修補術3例，胃修補1例，胰腺鉤突部分切除聯合十二指腸修補2例，腸系膜血管結扎1例，小腸修補19例，部分腸切除并吻合術12例。

2 結果

治愈75例，死亡5例，其死亡原因均由失血性休克所致。術后并發癥10例:腸粘連8例，經保守治療治愈，膽漏1例，再出血1例，經再手術引流后治愈。住院時間7～30 d。

3 討論

3.1 早期診斷:腹部閉合性損傷的關鍵問題是早期診斷，要在最短的時間內詢問病史，了解受傷時間和受傷部位，快速判斷生命體征是否平穩，憑經驗初步形成對患者損傷臟器的印象，然后作出相關檢查的決定。診斷性腹穿結合B超檢查是提高閉合性腹部損傷早期診斷的主要方法，診斷性腹腔穿刺是診斷腹部閉合性損傷的首選方法和方法，其特點是不必往返搬動患者，簡便易行，創傷小，陽性率高［1］，可行多點重復穿刺，且適應證廣、并發癥少，尤其對嚴重復合傷、患者處于休克、意識不清、合并有脊髓損傷、截癱和小兒患者等更有重要意義。對于危重患者行輔助檢查前，應充分評估患者是否能耐受，以防中途發生意外。切不可盲目追求術前明確診斷，為行輔助檢查而浪費了寶貴時間，延誤了手術最佳時機。我科對多例危重腹部閉合性損傷患者只行簡單多點診斷性腹穿，明確內臟破裂出血后，在床邊行必要實驗室檢查，急入手術室行剖腹探查術。減少了做搬動患者的大型檢查，也縮短了搶救時間。勿要盲目遵循糾正休克后再手術探查，應抗休克同時積極行手術準備，尤其明確有實質性臟器破裂出血，及時手術止血才是最根本的抗休克措施［2］。

3.2 治療:很多腹部閉合性損傷患者在入院時已處于不同程度的休克狀態，在休克復蘇過程中，盡快建立兩路或兩路以上靜脈輸液通道，條件允許時最好行深靜脈穿刺，同時應注意呼吸道有無梗阻。腹部閉合性損傷合并全身多發傷應優先處理致命傷，切口選擇正中切口，進腹迅速，創傷和出血較少，能夠滿足腹腔廣泛探查需要。進入腹腔時，根據有無氣體溢出、氣味、大網膜轉移方位或血塊的集中處，初步判斷有無胃腸或實質性器官的破裂，初步定位。一般先探查肝脾等實質器官，然后依次探查胃、十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸以及其系膜。然后探查盆腔臟器，再后切開胃結腸韌帶，顯露網膜囊，檢查胃后壁和胰腺。必要時切開后腹膜進一步探查，待探查所得傷情做一全面的估計后，一般按先止血、后修補的原則進行處理。實質性臟器破裂出血時應遵循“搶救生命為主，保留臟器為次”的原則。對于小兒脾破裂Ⅰ～Ⅱ級，循環相對平穩時，可采取保脾措施。無法保留時應采取自體脾移植，以防止術后免疫力低下。對于空腔臟器破裂應仔細探查，特別是十二指腸第2～3段后壁的損傷，應充分暴露，避免遺漏。高位、嚴重的消化道損傷時，要有“損傷控制性手術”理念［3］，應采取簡單有效的手術方式，可采取遠、近端關閉，近端插管造口引流，消化液回輸。遠端插管造口行腸外營養支持，待二期生命體征平穩，再行消化道重建。術中腹腔沖洗要徹底，引流管可選擇黎氏雙套管引流［4］，更有利于術后持續沖洗引流。胃腸道損傷術后抗感染治療除常規抗生素應用外應聯合抗厭氧菌抗生素應用，能更有效降低術后腹腔內感染及切口感染。

1983年Stone等及1993年Rotondo等提出了損傷控制概念［5－6］。所以應結合現有條件，充分評估患者能耐受何種手術方式及愈后情況。采取簡短有效的手術方式，結束手術，轉入ICU［7］，盡快恢復體溫、酸堿平衡和凝血功能等生理指標，待各項生理指標平穩，再次行確定性手術，方可取得較好的療效。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2003:422.

［2］ 高勁謀.腹部創傷救治進展［J］.創傷外科雜志，2007，9 (3):287.

［3］ 朱維銘.腹部手術引流的正確置放和引流物判斷［J］.中國實用外科雜志，2011，1(31):66.

［4］ 黎介壽.腹部損傷控制性手術［J］.中國實用外科雜志，2006，8(26):561.

［5］ StoneHH，StromPR，MullinsRJ.Managementof themajor coag ulop－athy with onset during laparotomy［J］.Ann surg，1983，197(5):532.

［6］ Rotondo MF，Schwab CW，McConiqel MD，et al.“Damage control”:an approach for improvedsurvival in exanguinating penetrating ab?dominal injury［J］.Jtrauma，1993，35(3):375.

［7］ 黃志明，周 棟.應用損傷控制理念救治嚴重腹部創傷14例［J］.腹部外科，2011，24(6):372.