P波改變與心肌缺血關系的研究進展

杜新英，許祥林 (貴州遵義醫學院附屬醫院心電圖科，貴州 遵義 563003)

P波是心房除極波，其前半部分和后半部分別為右心房和左心房除極所致，當右心房或左心房肥大時，將分別引起P波高尖或P波增寬;此外，心房內傳導異常和心肌缺血也會造成P波異常改變［1－2］。近年來心肌缺血引起P波改變的臨床價值逐漸受到重視，尤其是運動試驗中的P波改變，許多學者提出將其改變作為運動試驗判斷心肌缺血的一項有價值的指標，筆者對相關文獻及其進展進行綜述。

1 歷史回顧

1964年Morris首次提出V1終末電勢這一概念(the P terminal force，PtfV1)［3］，1972年Bethell提出將其用于診斷心肌缺血［2］。此后有學者研究進一步表明，心肌缺血可引起P波改變，主要表現為P波間期(Pwave duration，PWD)增寬，并與心肌缺血的程度呈正相關關系［4－6］。1991年Myrianthefs觀察發現冠心病患者運動試驗后心電圖出現最大P波(the maximum Pwave duration，Pmax)［7］，其時間明顯增寬，并提出將運動后Pmax增寬作為運動試驗判斷心肌缺血的一項指標。1996年Pandya認為運動試驗中早期P波改變即可幫助識別心肌缺血已開始出現［8］，在ST段改變之前就能提示心肌缺血，并可在無ST段偏離的情況下確定心肌缺血。1998年Dilaveris提出P波離散度(P wave dispersion，Pd)的新概念［9］，他在1999年進一步分析冠心病患者心絞痛發作時的Pmax及Pd變化，發現冠心病患者Pmax明顯延長，且缺血可造成Pd增大［10］。2005年Yilmaz分析Pd在穩定性冠心病患者中延長［11］，和病變的嚴重程度有關，Apiyasawat提出運動試驗中的P波時限≥110ms可作為缺血性心臟病診斷的一個附加參數［12］，Ellestad研究報告P波時限是運動誘發局部心肌缺血最可靠的指示因子［13］。2010年Maganis等正式應用ΔPWD(運動試驗P波時限的改變，ΔPWD=恢復期PWD－靜息期PWD)概念［14］，并提出在運動試驗中，ΔPWD在預測心肌缺血方面比ST段改變更敏感。

2 觀察指標與測量方法

目前臨床上主要采用Pmax、PtfV1、Pd、ΔPWD四項指標觀察心肌缺血所致的P波改變，但在測量方法、測量導聯以及測量的時間上各家報道不一。

由于P波振幅較小，其時限僅增加20 ms時在常規描記狀態下很難準確測量，因此Ellestad、Maganis等提倡將心電圖描記放大4倍后測量［13－14］。Dilaveris曾對三種不同的P波測量方法進行了比較［15］:①圖紙描記放大打印后手工測量;②在高清晰度的電腦屏幕上測量;③在高清晰度的心電圖機顯示屏上測量。結果表明在高清晰度的電腦屏幕上測量Pmax、 Pmean、Pd的結果更穩定、更精確。而Myrianthefs強調只有采用信號平均技術才有可能準確測量P波時間［16］。我們在測量方法上進行了對比分析，結果表明，應用信號疊加技術測量P波最為可靠，其組間差異和組內差異最小［17］。

Myrianthefs在觀察運動試驗患者及經皮冠狀動脈成形術引起的心肌缺血患者時分別采用了Mason－Liker改良的12導聯和監護導聯(CM－aVF、CM－Ⅴ2、CM－Ⅴ5)［16］，Batur用的是Frank正交導聯(X、Y、Z)［18］。其他研究者大多采用的是常規12導聯［5，11，19］，以II導和Ⅴ5導聯最多見［8，13，14，20］。其原因主要是12導聯體表心電圖上P波起點在II導聯最易確定，終點在V5導聯最好識別。

因觀察對象不同，P波改變在發生時間上有一定的差異。因此，在P波測量的時間選擇上各家報道也有所不同。有報道認為，心絞痛發作時P波的測量應在發作后30 min內進行［19］。Myrianthefs等觀察平板運動試驗測定Pd時［7］，取運動前及運動后1～6 min。Dunbar等取靜息［21］、運動2 min、50%極量運動、極量運動時及恢復3 min。也有研究者取靜息時和運動停止后1 min，目的是使T波和P波的起始達到較好的分離而易于測量(ΔPWD直至≥進入恢復期2min才會減少)［14］。國內觀察冠狀動脈成形術對Pd的影響時，取球囊擴張前30 s和球囊擴張時30 s(包括擴張后5～10 s)［22］。

3 臨床應用狀況

靜態狀態時冠心病患者在心電圖即可出現P波改變，主要表現為Pmax、Pd增大及PtfⅤ1的負值減小。目前多數報道的判斷如下:PtfⅤ1＜－0.02 mm.s;Pmax＞0.11 s;Pd＞0.04 s，上述指標具備一項或一項以上者，冠心病的發生率明顯升高，可達18% ～69%［2，4－5］。

運動后正常人可以出現P波振幅和寬度上的改變，運動期間，隨著心率的增快P波振幅會明顯增高，但該變化與冠心病患者無顯著性差異［7］;而P波時限上的改變卻明顯不同于冠心病患者，表現為僅輕微減小或基本不變［8］。

冠心病患者運動后P波的改變較為明顯，除振幅增高外，更主要表現為P波寬度上的變化。Pmax在運動過程中增大，即Pmax＞0.11 s，尤其在運動末最為明顯［8］。PtfV1在次極量運動試驗中，和Ⅱ導聯P波時限、Ⅴ1導聯P波負向部分時限、Ⅴ5導聯P波時限相比，從靜息到50%極量運動時Ⅴ1導聯P波負向部分振幅變化增加＜0.025 mV是冠狀動脈病變最有預測性的指標，該標準甚至比ST段下移標準更為準確，尤其是在伴有束支傳導阻滯等有繼發性ST段改變時，故Ⅴ1導聯P波負向部分振幅變化標準是診斷冠狀動脈病變有用的、可靠的指標［21］。冠心病的Pd在運動試驗中較運動前顯著增加，可作為評價冠心病患者運動試驗中心肌缺血的臨床指標。運動試驗中患者發生心絞痛時，Pd、Pcd值較對照組延長，該指標能反映心臟缺血病變的嚴重程度［23－24］。Myrianthefs等的研究表明冠心病患者運動試驗恢復期的 ΔPWD≥0.02 s［7］。2010年Maganis等提出在極量運動試驗中ΔPWD≥0.02 s在預測心肌缺血方面勝過ST段改變［14］，ΔPWD延長提高了運動試驗診斷心肌缺血的價值。

冠狀動脈介入治療是冠心病治療的重要方法，而在其治療前后觀察P波變化對其治療效果和預后判斷可能有一定的臨床價值。國內有人觀察了冠心病患者冠狀動脈腔內成形術及支架植入術前、后的Pmax、Pd變化，結果表明支架植入前Pd與Pmax均大于正常對照組，支架植入后Pd縮小，而Pmax短時間內改變不明顯，但隨著時間的延長，左心室舒張末壓降低，左心房內壓逐漸下降，Pmax逐漸改善［25］。

P波改變與不同冠脈病變及病變血管數量的關系:P波改變可能與冠脈病變程度和病變部位有一定的關系。Yilmaz研究發現在穩定性冠心病患者中［11］，雙支血管病變組和3支血管病變組的Pmax長于正常冠狀動脈造影組;單支血管病變組、雙支血管病變組和3支血管病變組的Pd大于正常冠狀動脈造影組;3支血管病變組的Pd大于單支血管病變組，Pd在穩定性冠心病患者中大于正常冠狀動脈造影組，表明P波改變程度與冠心病的嚴重程度有關。Ariyarajah通過調查運動試驗結果陽性［26］，靜息心電圖為IAB(心房間傳導阻滯，表現為P波時限≥110 ms)的冠狀動脈造影結果，發現有IAB的冠心病患者中，和左冠狀動脈(包括左主干、左回旋支、鈍緣支和對角支)相比，右冠狀動脈是主要的罪犯血管，且右冠狀動脈損害大部分發生在近中段。

4 心肌缺血后P波改變的發生機制。

Pmax增大是心房內傳導延遲的表現，心臟急、慢性冠狀動脈供血不足，引起心房肌缺血、退行性改變累及心房內傳導組織造成心房內傳導障礙;冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成及血管內皮損傷，將影響竇房結動脈的血液供應，導致以Bachmane束為主要傳導通路的房間傳導延遲;心室肌缺血損傷導致左心功能不全，左心室舒張末壓增加，左心房壓和左心房容積增大，左心房壓增加可導致心房肌單相動作電位時間延長;長期心房容量負荷過重，會誘發心房肌和Bachmane束纖維的彌漫性纖維化過程，房間傳導延遲將進一步加重，反映在心電圖上，表現為P波增寬［9，15，27］。

Pd增大的原因較為復雜，可能與下列因素有關:①心房解剖學的各向異性是形成P波離散度的基礎。心房由單一的心房肌組成，同時有許多特殊結構與之相連，如上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、肺靜脈，房室瓣等，這些特殊部位與心房肌的連接處傳導減慢，是心房存在非均質電活動的重要原因。這些解剖學的各向異性決定心房肌電活動的各向異性更為明顯，使心房肌的電生理特性和激動時空間彌散度的不均衡，心電圖上表現為不同導聯P波寬度存在較大的差異。②冠心病患者存在明顯的心房電重構，造成心房肌的橫向傳導速度增快，心房肌縱向與橫向傳導速度比降低，心房肌各向異性傳導降低。③缺血部位的心肌非均質性傳導明顯，缺血區與鄰近非缺血區傳導性質的差異導致竇性激動的非均質傳播引起Pd增大［28］。

冠心病PtfⅤ1異常是因為冠心病患者左心室舒張功能障礙，舒張末壓升高，順應性降低，致使左心房壓力升高，左心房負荷過重，左心房的除極向量在水平面上指向后方，P向量環的運行時間較正常延長，從而引起心電圖 PtfⅤ1負值減小［29－30］。

5 評價與展望

檢測P波改變是心電圖上一種簡單的無創性檢測方法，其在心肌缺血的診斷、治療過程中動態觀察以及對預后的判斷上均有一定的臨床意義。尤其是在心電圖運動負荷試驗上，由于P波改變先于ST段壓低，且恢復較早，敏感性更高，將其作為運動試驗診斷心肌缺血的輔助指標，有望能夠提高運動試驗對心肌缺血診斷的準確性，減少假陽性率和假陰性率。雖然心肌缺血引起P波改變的現象早已為臨床所知，但其發生規律和發生機制則有待于進一步地深入研究;此外，對P波的測量方法和診斷標準也有待進一步地規范。近年來的研究表明Pd在心房顫動發生的預測上有重要臨床價值［9］，P波增寬是總體死亡率的重要預測因子［31］，而運動后P波改變的預后價值尚無報道，也有待進一步地研究。

［1］ Bachmann G.The significance of splitting of the P wave in the electrocardiogram［J］.Ann Intern Med.1941，14(9):1702.

［2］ Bethell HJ，Nixon PG.P wave of electrocardiogram in early ischaemic heart disease［J］.Br Heart J，1972，34(11):1170.

［3］ Morris JJ，Estes EH，Whalen RE，et al.P wave analysis in valvular heart disease［J］.Circulation.1964，29():242.

［4］ Rios JC，Schatz J，Meshel JC.P wave analysis in coronary artery disease:an electrocardiographic angiographic and hemodynamic correlation［J］.Chest，1974，66(2):146.

［5］ Shettigar UR，Barry WH，Hultgren HN.P wave analysis in ischaemic heart disease:An echocardiographic，haemodynamic，and angiographic assessment［J］.Br Heart J，1977，39(8):894.

［6］ Josephson ME，Kastor JA，Morganroth J.Electrocardiographic leftatrial enlargement，electrophysiologic，echocardiographic and hemodynamic correlates［J］.Am JCardiol，1997，39(7):967.

［7］ Myrianthefs MM，Ellestad MH，Startt－Selvester RH，et al.Significance of signal－averaged P－wave changes during exercise in patients with coronary artery disease and correlation with angiographic findings［J］.Am JCardiol.1991，68(17):1619.

［8］ Pandya A，Ellestad MH，Crump R.Time course of changes in P－wave duration during exercise［J］.Cardiology，1996，87 (4):343.

［9］ Dilaveris PE，Gialafos EJ，Sideris SK，et al.Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysmal idiopathic atrial fibrillation［J］.Am Heart J，1998，135(5):733.

［10］ Dilaveris PE，Andrikopoulos GK，Metaxas G，et al.Effects of ischemia on P wave dispersion and maximum P wave duration during spontaneous anginal episodes［J］.PACE.1999，22(11): 1640.

［11］ Yilmaz R，Demirbag R.P－wave dispersion in patients with stable coronary artery disease and its relationship with severity of the disease［J］.JElectrocardiol，2005，38(3):279.

［12］ Apiyasawat S，Thomas AJ，Spodick DH.Interatrial block during exercise tolerance tests as an additional parameter for the diagnosis of ischemic heart disease［J］.JElectrocardiol，2005，38 (4):150.

［13］ Ellestad MH.Startt－Selvester R.Utility of PWaves in Exercise Testing［J］.Am JCardiol，2006，97(7):1126.

［14］ Maganis JC，Gupta B，Gamie SH，et al.Usefulness of PWave Duration to Identify Myocardial Ischemia During Exercise Testing［J］.Am JCardiol，2010，105(10):1365.

［15］ Dilaveris P，Batchvarov V，Gialafos J，et al.Comparison of differentmethods formanual P wave duration measurement in 12－lead lectrocardiograms［J］.PACE，1999，22(10):1532.

［16］ Myrianthefs MM，shandling AH，Startt－Selvester RH，et al.Analysis of the signal－averaged P－wave duration in patients with percutaneous coronary angioplasty－induced myocardial ischemia［J］.Am JCardiol，1992，70(7):728.

［17］ 許祥林，韓 旭，杜新英，等.P波信號疊加技術在運動試驗上的應用［J］.臨床心電學雜志，2012，21(2):119.

［18］ Batur MK，Yildirir A，Onalan O，etal.Angioplasty induced myocardial ischaemia prolongs the signal－averaged P－wave duration in single vessel coronary artery disease［J］.Europace，2002，4(3):289.

［19］ 朱建成，楊向軍，宋建平，等.心絞痛時心肌缺血與P波離散度的關系［J］.中國血液流變學雜志，2003，13(2):146.

［20］ Magnani JW，Mary Ann Williamson，Ellinor PT，et al.P Wave Indices:Current Status and Future Directions in Epidemiology，Clinical，and Research Applications［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2009，2(1):719.

［21］ Dunbar CC，Saul BI，Kassotis J，et al.Usefulness of P－wavemorphology during submaximal treadmill exercise to predict coronary artery disease［J］.Am JCardiol，2005，96(6):781.

［22］ 劉增長，殷躍輝，佘強，等.冠狀動脈成形術對P波離散度的影響［J］.重慶醫科大學學報，2004，29(3):373.

［23］ 徐方芳，王朝儉.平板運動試驗發生心絞痛患者P波離散度的變化分析［J］.寧夏醫學雜志，2002，24(10):606.

［24］ 盛富強，徐 蓉，王 瑋，等.平板運動試驗中P波離散度的變化對冠心病患者的意義［J］.中華實用診斷與治療雜志，2008，22(7):507.

［25］ 錢 駿，任國慶.PTCA及支架置入對冠心病P波離散度的影響［J］.實用心電學雜志，2004，13(5):358.

［26］ Ariyarajah V，Fernandes J，Apiyasawat S，et al.Angiographic localization of potential culprit coronary arteries in patients with Interatrial block following a positive exercise tolerance test［J］.Am JCardiol，2007，99(1):58.

［27］ Yildirim N，Topaloglu S，Bozboga S，et al.Diurnal variation of the P－wave dispersion in chronic ischemic heart diseases［J］.Coron Artery Dis，2006，17(8):707.

［28］ 李錫光，高修仁，馬 虹.冠心病P波離散度變化的臨床意義［J］.新醫學，2004，35(7):444.

［29］ Ariyarajah V，Spodick DH.The Bachmann Bundle and Interatrial Conduction［J］.Cardiology in Review，2006，14(4):194.

［30］ 馬其民，呂樹勇.運動負荷試驗P波時間及振幅動態變化臨床意義探討［J］.河北醫學，1996，2(3):193.

［31］ Magnani JW，Gorodeski EZ，Johnson VM，et al.P wave duration is associated with cardiovascular and all－causemortality outcomes:the National Health and Nutrition Examination Survey［J］.Heart Rhythm，2011，8(1):93.