輸卵管性不孕的病因診斷及治療研究進展

朱 靜 (天津市濱海新區塘沽婦幼保健院，天津 300451)

輸卵管性不孕是指由于各種因素形成輸卵管管壁肌肉收縮功能及上皮纖毛蠕動減弱或輸卵管粘連、積水和阻塞等，引起輸卵管傘拾取卵子及運送受精卵進入宮腔著床的功能喪失，導致女性不孕。

1 輸卵管不孕的病因

在女性不孕尤其是繼發不孕，輸卵管性不孕約占25%～40%。主要病因是盆腔感染性疾病、子宮內膜異位癥和先天性輸卵管發育異常。盆腔炎性疾病引起的盆腔粘連是導致輸卵管性不孕的主要原因。

1.1 盆腔炎性疾病(PID):病原菌侵襲輸卵管及其周圍組織，破壞其正常的組織結構和解剖關系，影響其通暢程度及活動度，從而導致不孕、盆腔疼痛及異位妊娠。據統計1次患PID史，其發生不孕的幾率約11%;若2次或3次患PID史，發生不孕的幾率增加至23%和54%［1］。31.12%的輸卵管性不孕患者有PID病史，有近1/3反復盆腔感染史［2］。

1.1.1 導致PID的危險因素:患者的不潔性生活、抵抗力下降、創傷性檢查或治療、性生活低齡化、產后、流產后、月經期抵抗力下降，性生活不當易導致盆腔感染。手術終止妊娠可增加細菌性陰道病和衣原體上行感染的機會。60%～90%的患者盆腔手術后形成盆腔粘連，開腹手術的粘連發生率達93%［3］。

1.1.2 導致PID的常見病原體:兩個主要來源:①內源性病原體，寄居陰道的需氧菌、厭氧菌;②外源性病原體，淋病奈瑟菌、沙眼衣原體(CT)及支原體。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體感染占PID的1/3～1/2。輸卵管性不孕婦女的CT感染率占43%，所以應對不孕患者，進行CT的相關檢查［4］。感染淋病3次以上的婦女，不孕癥發生率可達70%，治療淋病時，要在治療后連續觀察3個月以上，以保證徹底治愈、防止復發［5］。結核桿菌感染盆腔，可破壞子宮內膜導致閉經，侵犯盆腔組織造成盆腔粘連和輸卵管阻塞，導致不孕，生育功能恢復非常困難。

1.2 子宮內膜異位癥(EMT):EMT可破壞生殖器官結構和功能，造成子宮、輸卵管、卵巢的粘連，影響卵子的排出、撿拾，以及精子和受精卵的運行而導致不孕。約35%～50%不孕的婦女患EMT，30%～50%患EMT的婦女合并不孕［6］。

1.3 輸卵管先天性發育異常:副中腎管頭端發育受阻，輸卵管缺失，輸卵管細長彎曲，肌肉不同程度的發育不全，無管腔或管腔部分不通暢影響受孕。

2 輸卵管性不孕的診斷方法和評價

2.1 子宮輸卵管X線造影(HSG)

2.1.1 子宮輸卵管碘油造影:子宮輸卵管碘油造影與腹腔鏡對輸卵管阻塞的診斷符合率達到63%，診斷輸卵管積水的準確率達77.8%，但對宮角部阻塞診斷的假陽性率達46.2%［7］。子宮輸卵管碘油造影對判斷輸卵管周圍粘連準確性僅11%［8］。

2.1.2 泛影葡胺造影:將76%泛影葡胺5～8 ml，注入宮腔，X線下立即攝片。20～30 min后再次攝片觀察造影劑在宮腔，輸卵管及其在盆腔彌散的情況。判斷標準:①通暢:子宮腔及輸卵管顯影良好，30 min后造影劑溢出量大、彌散均勻;②阻塞:輸卵管部分顯影，或不顯影，盆腔無造影劑彌散;③通暢伴粘連:輸卵管充盈，局部聚集，盆腔彌散不均勻，伴有輸卵管迂曲、上舉等形態異常［9］。

2.2 子宮輸卵管超聲造影

2.2.1 輸卵管雙氧水造影:雙氧水進入宮腔后與子宮內膜、輸卵管黏膜接觸后釋放出大量氣泡，在超聲下呈微小點狀強回聲，根據光點移動速度和分布范圍判斷輸卵管是否通暢及受阻部位。另外雙氧水中輸卵管中產生氣泡，可達到沖洗、消炎、松解粘連、疏通作用［10］。

2.2.2 超聲晶氧聲學造影(CCP):超聲晶氧300 mg加0.9%氯化鈉液20 ml，觀察氣泡分布，可顯示兩側輸卵管的走向及傘端通暢度情況。同時超聲晶氧液體在體內產生的氣泡，可使輸卵管中壞死的組織、粘連帶、假膜等不同程度的松解剝離，疏通輸卵管［11］，并有殺菌作用。

2.2.3 過氧化碳酰胺造影:術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg后，注射過氧化碳酰胺200 mg與0.9%氯化鈉20 ml，觀察子宮顯影情況。過氧化碳酰胺聲學造影診斷輸卵管阻塞的敏感性為84.2%，特異性為94.1%，與腹腔鏡檢查符合率為89.9%［12］。

2.3 超聲監視下輸卵管通液:通液制劑為0.9%氯化鈉加慶大霉素、ɑ－糜蛋白酶、地塞米松。造影劑為1.5%雙氧水。判斷標準:①無阻力:縱切面顯像宮腔分離＜7 mm，推注中見液體及微氣泡沿輸卵管外溢，直腸子宮陷凹見積液，提示雙側輸卵管通暢;②推注稍有阻力:宮腔分離＜10 mm，液體及微氣泡沿一側輸卵管外溢，直腸子宮陷凹見積液，提示單側輸卵管通暢;③推注阻力大:停止推注時液體反流，宮腔分離＞11 mm，液體及微氣泡在宮腔內閃爍，直腸子宮陷凹無積液，提示雙側輸管阻塞［13］。

2.4 子宮輸卵管三維超聲造影:對輸卵管通暢的陰性預測值為94.7%，輸卵管阻塞的陽性預測值為86.5%，該檢查方法無過敏反應對后續周期卵巢功能無影響，有望成為無創檢測輸卵通暢性的首選方法之一［14］。

2.5 腹腔鏡下美藍通液術:不僅可判斷輸卵管通暢性，還可針對病因進行處理。

3 輸卵管性不孕的治療策略

輸卵管性不孕的治療策略，首先確定男方精液正常和女方排卵正常，不是以抗感染為主要治療。而是恢復盆腔，輸卵管的生理結構，或是直接實施IVF。

3.1 對于有盆腔粘連或可疑子宮內膜異位癥的年輕患者:首選腹腔鏡手術治療，以盡可能糾正或改善盆腔生理結構。術前應先明確輸卵管的病變部位和程度，根據阻塞部位制定手術方案。腹腔鏡下輸卵管整形手術為輸卵管性不孕的一線治療方案，也是實施IVF～ET必不可少的補充處理及術前準備。

3.1.1 輸卵管遠端阻塞的手術治療:輸卵管遠端阻塞是指輸卵管壺腹部和傘端的粘連和阻塞。輸卵管遠端阻塞的手術包括輸卵管粘連分解術、輸卵管造口術、輸卵管切除術、輸卵管結扎術。1990年美國生殖學會對輸卵管盆腔疾病進行分度:輕度:輸卵管積水直徑＜1.5 cm，或無積水，輸卵管傘可見，輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連，術前HSG形態正常。中度:輸卵管積水直徑1.5～3.0 cm，傘端的結構需要辨認，卵巢或輸卵管周圍有粘連，但尚不固定，子宮直腸凹有少許粘連，術前HSG正常形態喪失。重度:輸卵管積水直徑＞3.0 cm，傘端閉鎖，不可見，盆腔或附件區致密粘連，子宮直腸陷凹封閉，或盆腔粘連嚴重致使盆腔內器官難以辨認［15］。輕度、中度和重度的術后妊娠率分別為60.71%、42.05%和23.88%。表明術后妊娠率與病變程度呈負相關。

輸卵管遠端阻塞手術治療的近期療效顯著，以術后1年內的妊娠率最高。術后3～6個月內是受孕的最佳時機，若在輸卵管復通成功后1年內未能懷孕(35歲以上者，可期待受孕半年)應積極進行ART的治療。輸卵管積水可反流至宮腔，影響胚胎著床，為改善的IVF－ET的妊娠結局，有必要進行輸卵管積水預處理，建議行輸卵管切除術。切除輸卵管后IVFET的成功率增加，且盆腔嚴重粘連患者行輸卵管近端夾閉術的效果與切除輸卵管相同。雙側輸卵管切除術、雙側輸卵管結扎術、單側輸卵管切除術、雙側輸卵管梗阻未加處理的IVF周期的胚胎種植率分別為51.0%、39.1%、30.4%、28.0%，臨床妊娠率分別為65.4%、52.2%、47.1%、49.0%［16］。

3.1.2 輸卵管近端阻塞的手術治療:輸卵管近端(間質部、峽部)阻塞手術方法:①輸卵管吻合術腹腔鏡下的輸卵管吻合術:峽－峽部吻合、峽部－壺腹部吻合、壺腹部－壺腹部吻合。術后妊娠率80%～100%，異位妊娠率低于輸卵管造口術。輸卵管吻合術后只要輸卵管長度＞4 cm壺腹部＞1.5 cm，生育率可達到60% ～80%［17］。②宮角部的阻塞進行宮角部－輸卵管吻合術，手術難度很大，術后1年、2年和3.5年的活產率分為27%、47%和53%。

3.1.3 對于患者年齡較大，卵巢功能減退者:先行IVF，并盡量保存凍胚，如IVF因輸卵管積水或宮腔積液失敗，可手術處理輸卵管或盆腔后再行凍胚移植［17］。

3.2 介入治療:輸卵管導管結合非常細的內窺鏡纖維，能夠直視輸卵管管腔，去除阻塞面阻塞管腔的碎片，消除近端的腔內碎屑，分離管腔粘連。輸卵管介入治療最適合的是輸卵管近端阻塞而其余正常者，治療后的妊娠率為12%～54%。

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