感染科6例恙蟲病病例的免疫調節及護理體會

高麗華 (江蘇省常州市第三人民醫院感染科，江蘇 常州 213000)

恙蟲病是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染病，他是一種自然疫源性疾病，鼠類為其主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介，該病好發于農民、與草地頻繁接觸者等從事野外勞動的人群身上。臨床以高熱、皮疹、焦痂和淋巴結腫大為特征［1］。恙蟲病主要分布在亞太地區的熱帶和亞熱帶國家，在我國主要分布在東南沿海的省市和地區，近年來疫區有進一步擴大趨勢，因此使廣大醫護人員增強對恙蟲病的認識顯得十分必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料:6例恙蟲病患者均來自2011年11月 ～2012年6月常州市第三人民醫院感染科住院病例，男4例，女2例，年齡32～48歲，平均(39.5±9.7)歲。6例患者發病前均有野外活動史，4例田間勞作，2例魚塘垂釣。

1.2 臨床癥狀和體征:6例均有發熱，體溫在38～40℃，熱型無規律;頭痛6例;肌肉關節酸痛5例;面、頸、軀干部見皮疹6例，以軀干部較多，呈斑丘疹，壓之褪色，約3～5 mm，第3～5天開始出現皮疹，持續約5～10 d后消退;結膜充血3例;頸部淋巴結腫大2例，右腹股溝淋巴結腫大1例，大小約7～10 mm，均無壓痛、無粘連;有焦痂6例，焦痂分布情況:左頸部1例，左腋窩1例，右腘窩1例，左下肢2例，左腹股溝部1例，約4～10 mm;肝損害5例 ALT 60～274 U/L，無黃疸; 6例患者外周血白細胞為(4.4～7.5)×109/L;外斐試驗陽性6例;胸部CT檢查:1例右下肺炎，2例肺部無異常，3例見極少量胸腔積液。

1.3 免疫細胞檢測:血常規檢測采用美國BECKMAN COULTER LH750 ANALYZER及其配套試劑，參考值:嗜酸性粒細胞百分比0.5% ～5%，嗜酸性粒細胞絕對計數(0.05～0.5)×109/L，淋巴細胞百分比20% ～40%，淋巴細胞絕對計數(0.8～4)×109/L;美國BD公司BD FACSCalibur流式細胞分析儀及其配套試劑檢測T淋巴細胞亞群，所有操作步驟均嚴格按照說明進行。

1.4 治療方法:6例恙蟲病患者均使用阿奇霉素抗感染，1例并發肺炎的患者加用左氧氟沙星，5例肝損者予以甘草酸降酶保肝，療程10 d。

2 觀察與護理

2.1 免疫細胞的變化:治療前6例患者的嗜酸性粒細胞百分比及其絕對計數均高于正常參考值上線，其中4例患者的淋巴細胞低于參考值下線，對淋巴細胞亞群的進一步分析顯示，和細胞的表達均較正常人有所下降，但細胞中的調節性T細胞(Treg)卻較正常人明顯升高;患者出院前的檢測結果顯示，各項指標均趨于正常，但Treg細胞仍略高于正常人。

2.2 心理護理:恙蟲病患者90%以上都具有恐懼心理，所以筆者及時給予患者心理疏導，精神安慰，講解此病的發病原因、傳播方式，讓患者知道人與人之間不會傳染，使患者和家屬消除對該疾病的恐懼心理，同時耐心聽取患者和家屬的提問并給予解釋，以減輕他們的疑惑，從而主動配合治療和護理。

2.3 發熱及營養的觀察與護理:因發熱患者消化吸收功能降低，而機體分解代謝增加，糖、脂肪、蛋白質及維生素等營養物質大量消耗，因此我們指導家屬為患者搭配了營養豐富且易消化的流質、半流質食物，并囑患者要少食多餐，同時鼓勵患者多飲水，保持口腔清潔，防止口腔感染。發熱時酌情采取物理降溫方法，效果不明顯時按醫囑給予藥物降溫，但慎用大量發汗的解熱藥，防止降溫過快過急而發生虛脫，降溫處理后30 min監測體溫并做好記錄。

2.4 皮膚護理:患者退熱時常大量出汗，應及時擦干汗液，更換衣服、床單，保持衣服和皮膚干凈清潔，防止受涼。

2.5 用藥的觀察與護理:注意觀察藥物的不良反應。氯霉素的一個嚴重不良反應是骨髓抑制，所以在使用氯霉素時應注意觀察血象變化，若有粒細胞及血小板減少或皮膚紫癜等出血傾向時應通知醫生;服用四環素類藥物應觀察消化道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振等及有無過敏反應，此外，四環素類藥物有乳牙色素沉著和牙釉質發育不良及致畸胎的不良反應，因此孕婦、授乳婦和7歲以下患兒禁用此藥，同時服用四環素類藥物時應避免與牛奶、鈣、鐵、鎂食物或含有上述成分的藥物同服，服用時間要間隔3 h以上［2］。本次收治的6例恙蟲病患者均使用阿奇霉素治療，因此筆者嚴密觀察了患者的肝功能，有肝損害者換用左氧氟沙星。靜脈滴注時注意藥物溶度、滴速，觀察有無惡心、腹痛等胃腸道癥狀，同時筆者還觀察了使用左氧氟沙星的患者有無失眠、頭痛等神經系統癥狀及皮疹、瘙癢等癥狀。

2.6 并發癥的護理:恙蟲病患者易患有并發癥，包括支氣管炎、肺炎、肝炎、心肌炎、心力衰竭、DIC、感染性休克、急性腎功能不全等，故輸液過程中嚴格按醫囑控制輸液速度，以免輸液過快引起肺水腫、心力衰竭等。同時經常巡視病房，對每個患者都做到細致的觀察，病情出現可疑變化時及時報告醫生，并做出相應的護理措施。如對5例有肝損傷的患者筆者要求其臥床休息，減少活動，飲食上禁食刺激性食物，且增加護肝、降酶、消炎等藥物;對并發肺炎的患者，在護理時注意保持病房內空氣流通，控制輸液速度，每分鐘不超過60滴，定時為患者翻身拍背排痰，必要時以吸引器吸引，同時給予霧化吸入以助排痰;同時還注意觀察患者的神志、瞳孔變化，以便及時發現有無神經系統受損的表現，以便及時做出相應護理。

2.7 焦痂潰瘍的觀察及護理:恙螨幼蟲叮咬處常出現無痛小紅丘疹，繼之形成水皰，中央部位發生壞死出血，并形成圓形或橢圓形黑色焦痂，焦痂脫落后中央凹陷形成潰瘍，焦痂多見于腋窩、腹股溝、會陰部及肛門周圍等隱蔽、潮濕且易出汗的部位。本組焦痂或潰瘍多為1處，由于不痛不癢且多位于隱蔽處，仔細觀察才能發現。焦痂脫落前，注意叮囑患者保持局部皮膚干燥清潔，護理時涂以20 g/L甲紫后用無菌敷料覆蓋，勿讓患者自行剝落。焦痂脫落后，潰瘍周圍涂擦75%乙醇，用過氧化氫溶液、NaCl溶液涂擦潰瘍面，然后用慶大霉素注射液濕敷創面，3次/d，直至痊愈。

2.8 皮疹的觀察及護理:皮疹始于發病后3～5 d，多散發于胸、腹、背部，為暗紅色斑丘疹，多為充血性，少數呈出血性，面部、四肢較少，手掌和足心未發現，皮疹多無瘙癢，持續5～10 d后消退，消退后無脫皮及色素沉著。因此，要求護理查體要細致，病情觀察要全面，觀察時應注意患者神志和血液循環情況，發現皮疹應及時報告醫師，以明確臨床診斷。

2.9 淋巴結腫大的觀察及護理:本組3例患者明顯局部淋巴結大，位于焦痂附近，直徑為1.3 cm左右，活動無粘連，有壓痛。淋巴結腫痛明顯時，囑患者局部熱敷，并適當限制患者肢體活動，以減輕疼痛，促進吸收。

3 討論

恙蟲病的流行季節一般是每年4～11月份，可全年散發，本組發病在11月份，符合此病流行特征。6例患者發病前均有野外活動，4例田間勞作，2例魚塘垂釣，且患者皮膚均有焦痂，結合臨床表現高熱、頭痛、全身肌肉關節酸痛、皮疹及淋巴結腫大，不同程度的肝損，查白細胞不高，臨床可診斷恙蟲病。

臨床的治療方案以抗生素治療為主。氯霉素可以作為恙蟲病首選藥，但因氯霉素可造成骨髓抑制、再生障礙性貧血，臨床已少用。阿奇霉素治療后體溫下降，癥狀很快消失，提示阿奇霉素可作為恙蟲病首選藥物，但樣本量較少，須加大樣本進一步驗證。針對病因治療的同時，并發癥的治療亦是關鍵，5例患者有肝損，經予降酶保肝治療后，肝功能恢復正常，1例肺炎患者加用左克后，復查胸片正常，最終6例全部治愈，病程11～21 d。

對本次6例恙蟲病患者的仔細回顧性研究中，首先觀察了患者的免疫細胞表達情況，對患者機體的免疫狀態有所了解，以便在護理過程中更具有針對性。結果顯示，患者的嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞及其亞群均有所升高或降低，且隨著病情的恢復趨于正常，但至出院仍未能完全恢復至正常水平，提示嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞亞群均參與了恙蟲病發病過程，免疫細胞功能紊亂在恙蟲病發病過程中發揮重要作用。鑒于此筆者在診療護理過程中不僅要做到詳細詢問病史，認真仔細查體，及時發現有意義的癥狀、體征，同時還要注意患者的免疫狀態，從而可以積累豐富的臨床經驗，減少誤診，提高確診率，減少并發癥。恙蟲病的損害是全身性的，尤以肝損害為最多見，且后果最為嚴重。因此在本病流行季節、流行區域，發熱無明確病因，常規抗生素治療無效時，應高度懷疑恙蟲病的可能，提高診治率。在恙蟲病的護理上，應加強心理護理和病情觀察，注意肝功能的變化，防止嚴重并發癥的發生，及時給予合理的治療和護理，該類疾病是可以痊愈的。

總之，合理、準確、及時的護理是此類疾病治愈的重要保證，特別是恙蟲病有合并癥的患者，飲食指導、健康教育、衛生宣傳、嚴密的病情觀察，是降低并發癥危險性的關鍵。開展預防恙蟲病的衛生宣傳工作，避免在草地上坐、臥、晾曬衣物，從事野外工作者要防止恙螨叮咬，可在外露的皮膚上涂抹驅避劑，認真搞好室內外的環境衛生，清除雜草，消滅恙螨和老鼠，均可以有效減少恙蟲病的發病率。

［1］ 尤黎明.吳 瑛.內科護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2006:515－518.

［2］ 向宏英.100例恙蟲病臨床護理［M］.中華現代護理學雜志，2007，4(14):1267.