慢性持續性低血壓患者維持性血液透析的護理體會

陳曉飛，孫小仙，袁 靜 (.浙江大學醫學院附屬第一醫院血液凈化中心，浙江 杭州 30000;.浙江大學附屬第一醫院血液凈化中心，浙江 杭州 30000)

血液透析(血液透析)低血壓是血液透析最常見的并發癥之一，根據其發生特點可以分為透析中發作性低血壓和慢性持續性低血壓。隨著醫療和透析技術的發展，透析患者的壽命也越來越長，慢性持續性低血壓的患者也越來越多，因此對慢性持續性低血壓患者的護理和觀察也顯得越來越重要。慢性持續性低血壓是指透析過程中收縮壓常不超過100 mm Hg (1 mm Hg=0.1333 kPa)［1］，多發生于透析多年、高齡、心功能不全、嚴重貧血、低蛋白血癥等的血液透析患者，發生率約在5%～10%之間。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者，共21例，男9例，女12例，年齡20～84歲，平均54歲，≤35歲的有3例(14%)，35～60歲的有7例(33%)，≥60歲的有11例(53%);透析月齡在11～237個月之間，平均60個月，≤12個月的有3例(14%)，12～36個月的有6例(28%)，＞36個月的有12例(58%);在我院維持透析6個月以上，患者在2012年4月～9月之間的6個月時間里有80%的例次上機前血壓和透析中收縮壓均在100 mm Hg以下。患者累計透析3 121例次。

1.2 方法和預后:根據患者自身條件和透析中的血壓的變化規律，制定個體化的治療方案和護理措施。除1例患者因消化道出血行床邊超濾外，其余21例患者均順利維持常規透析，生活質量得到改善，生存率得到提高。

2 護理措施

2.1 透析間期的護理:①指導患者做好飲食管理，以優質高蛋白、高熱量、低鹽飲食為主，每天每公斤體重攝入蛋白1.2～1.5 g為宜，以提高患者血漿白蛋白水平;在保證營養和蛋白攝入的基礎上，減少水分的攝入，控制透析間期體重的增加，以控制在干體重的3%以下為宜［2］。②指導患者活動和鍛煉，鼓勵患者做力所能及的活動和鍛煉，以增強心功能;多做些能增加下肢張力的運動，以增強靜脈回流，以升高血壓。③用藥的管理，切忌使用擴血管及降壓藥物。

2.2 透析前的護理:①詢問患者透析間期的排便情況和稱體重前的進食情況，如有大便排出不暢和(或者)稱體重前剛剛進食，則說明胃腸道有大便或者食物，應及時通知醫生適當減少脫水量。②了解患者有無感染發燒情況，因感染會導致血管應急性舒張而引起低血壓，因此應根據醫囑適當減少脫水量。

2.3 透析中的護理:①選擇專人護理，以了解患者透析中血壓變化情況及病情的護士為宜，做到全面系統的護理。②透析開始時引血速度宜緩慢(50～90 ml/min)，隨后根據病情和血壓情況逐步加大血流量至200～280 ml/min;低流量的引血可以防止因容量減少帶來的低血壓。③采用梯度鈉(一號或者二號鈉曲線)濃度透析，透析早期較高的鈉水平可提高血漿滲透壓，即可促進細胞內水分向細胞外轉移，有利于血容量再充盈，減少低血壓的發生;透析后期的低鈉可以防治患者的口渴感，從而減少透析間期患者水分的攝入量，進而減少透析間期的體重增加量。④采用適宜的低溫透析(35.5～36.5℃);通過低溫透析刺激血管內的腎上腺素和血管緊張素2的釋放［2］，從而防治低血壓。⑤透析過程中密切觀察生命體征、精神狀態和詢問自覺癥狀，特別觀察血壓的變化。透析前2小時每30～60分鐘測血壓、心率1次，透析2 h后，應15～30分鐘測血壓、心率1次，如血壓波動較大，應使用血壓監護儀。根據情況及時調整脫水量和用藥情況。⑥透析中與患者多溝通，病情允許下，鼓勵患者看書、看電視等，避免透析中睡覺;同時鼓勵患者相互間開展交流，通過交流以達到啟發和疏導的作用，使患者能積極配合治療和護理。⑦避免透析中進食，因為進食后內臟血流增加，導致有效血容量不足而引起低血壓［3］。對容易發生低血糖患者，可口服糖果、巧克力等或者適量靜脈滴注或者靜脈推注高糖。⑧選擇合適的升壓藥，并根據每個患者的血壓變化規律及時應用，如50%葡萄糖和10%的葡萄糖酸鈣微泵維持靜脈推注、參麥30 ml加入10%葡萄糖中靜脈滴注或者口服紅參含片、米多君片等［3］。⑨積極配合醫生改善心功能、糾正貧血、改善營養狀況等。合理遵醫囑使用促紅素、鐵劑、葉酸等糾正貧血;使用左卡尼丁等改善保護心功能;靜脈滴注脂肪乳劑、復方氨基酸等改善營養狀況。

3 護理體會

慢性持續性低血壓患者透析間期的低血壓與高齡、長期透析、營養狀況差等有關;而透析中低血壓與血容量減少、心功能不全等有關。通過透析間期系統的健康宣教，透析前的詳細評估，透析中的個體專人護理，同時通過醫患的良好合作保證了患者的透析質量和提高患者的存活率，改善了生活質量。因此，透析中加強健康宣教，做好心理護理，消除恐懼心理，增加患者依從性，主動配合治療，是維持性透析的根本;同時透析過程中的嚴密觀察和正確及時的處理是成功透析的關鍵。

［1］ 梅長林，葉朝陽，戎 殳.實用透析手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2009:339－340.

［2］ 龐曉宇，黃玉英.高低鈉序貫并低溫透析在血透低血壓中的應用及護理［J］.國際醫藥衛生導報，2010，16(23):2934.

［3］ 王維紅.高鈉透析液治療血液透析低血壓的觀察及護理［J］.現代護理，2006，12(2):136.