加強慢性心力衰竭患者的隨訪和用藥指導

孫 昕，劉永濤(.陜西省寶雞市第六人民醫院，陜西 寶雞 7006;.陜西省七建公司職工醫院，陜西 寶雞 7006)

慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。很多患者經積極治療后癥狀減輕，心功能改善，出院后不能堅持服藥，導致反復多次住院治療。筆者定期對本社區70例慢性心力衰竭患者隨訪和用藥指導，增加了患者治療疾病的信心，提高了患者的依從性，減少了住院費用和資源消耗，降低了再住院率和病死率，減輕了患者及家屬的經濟負擔，在社區取得患者及家屬一致好評。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2010年1月～2012年12月收治的慢性心力衰竭患者70例，均為本社區居民。所有患者均符合2005年9月美國心臟病學會/美國心臟學會制定的《慢性心力衰竭診斷和治療指南》的慢性心力衰竭分期標準[1－2]，心電圖、心臟彩超、冠脈造影、X線胸片和各種實驗室檢查證實為心力衰竭。其中男38例，女32例，年齡46～89歲，平均75.6歲。引起心力衰竭的原因:慢性肺源性心臟病16例、冠心病36例、高血壓性心臟病13例、風濕性聯合瓣膜病3例，擴張型心肌病2例。其中合并糖尿病10例，合并慢性永久性心房顫動12例，6例安置永久性起搏器，10例在上級醫院行冠脈造影證實為多支血管病變，3例行冠脈支架植入術。2011年6月～2012年6月對上述患者進行歸類建檔，詳細記錄每位患者的病情、多次住院的誘因和出院后服藥情況，每月進行電話或門診隨訪、上門隨訪，給予用藥指導，其中13例老齡臥床患者上門隨訪，31例電話隨訪，26例門診隨訪。

1.2 隨訪內容:①很多慢性心力衰竭患者容易患焦慮和抑郁癥，要增加患者的信心，講解疾病相關知識，多鼓勵患者，建議家屬固定一個家庭成員參與監督管理。指導家庭成員幫助患者樹立起治療疾病的決心，引導家庭成員給予患者心理支持。②避免感染:心力衰竭患者常有肺淤血，特別容易并發呼吸道感染，而一旦感染，會加重缺氧和心臟負擔，特別容易誘發心力衰竭并加重。所以，指導心力衰竭患者一定要注意保暖，一旦有上呼吸道感染的征兆，及時咨詢、服用藥物，避免病情加重，再次住院。③控制鈉鹽攝入:心力衰竭患者血容量增加，并且體內水鈉潴留，減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫，心力衰竭患者食鹽量每天要小于3 g。④體重:提醒患者依據體重調整利尿劑的劑量。⑤活動:建議慢性心力衰竭患者做一些適度的運動。運動量以不引起明顯胸悶、憋氣癥狀為宜。⑥飲食:進食高維生素、低熱量、少鹽、少油、富有鉀、鎂和適量纖維素的食物，宜少量多餐，飲食不能過飽。⑦提醒患者每天注意觀察頸靜脈有無怒張，有無腹脹、夜間陣發性呼吸困難，雙下肢有無水腫，自摸脈搏是否整齊。⑧保持大小便通暢。⑨指導14例家庭氧療的患者低流量吸氧，16例肺源性心臟病患者堅持肺功能鍛煉。⑩藥物和不良反應的觀察和指導:應用洋地黃、利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β－受體阻滯劑、他汀類、腸溶阿司匹林片、華法令、氯吡格雷等藥物的注意事項、不良反應等。

2 結果

隨訪1年中，68例患者及家屬積極配合，僅2例患者不積極配合治療。2例患者因生氣、激動心力衰竭加重誘發心源性猝死。12例患者因感染心力衰竭加重，因發現較早及時聯系我們，及時住院治療后，平均住院天數僅11天，大大減少了住院費用。8例患者按我們隨訪指導發現，頸靜脈怒張、雙下肢水腫，活動后感胸悶、氣短，立即口服利尿劑，臥床休息，家庭氧療后6例癥狀減輕，避免了住院治療，2例經住院治療后心力衰竭減輕。13例患者漏服降壓藥物、降糖藥物后導致心力衰竭加重，經指導治療后未住院治療。3例患者感雙下肢無力，及時聯系我們，查電解質為低血鉀，囑患者暫時停服利尿劑，口服補鉀5 d后復查電解質正常，避免了住院治療。1例患者有冠心病、心房顫動病史，在家自覺頭暈、胸悶不適，自摸脈率180次/min左右，并出現暈厥，家屬電話聯系，我們及時上門急查心電圖為室性心動過速，考慮患者可能為急性心肌梗死導致阿斯綜合征，積極給予搶救，聯系120，轉入上級醫院行冠脈造影，植入3枚支架后患者出院，及時挽救了患者的生命。1例患者自覺心跳加快，及時聯系我們急救車接入來我科，查心電圖為室性心動過速，立即在心電監護下，給予150J直流電復律后轉為竇性心率，30 min后轉入上級醫院安置三腔起搏器，為患者生命贏得了時間。3例患者因前列腺增生癥尿潴留導致心力衰竭加重，給予導尿及對癥口服藥物治療后癥狀減輕，避免了住院。5例患者因服用依那普利片或卡托普利片引起刺激性干咳誘發心力衰竭加重，患者聯系我們后改為厄貝沙坦片或替米沙坦片后癥狀減輕，避免了住院治療。3例服用阿托伐他汀鈣片的患者因雙下肢肌肉酸痛聯系我們考慮為其不良反應，囑停服1周后癥狀消失。2例患者隨訪時發現心動過緩，給予查24 h動態心電圖，發現有多次停搏＞3.2 s，立即聯系上級醫院安置永久性起搏器。3例患者皮膚或眼底出血聯系我們，囑及時停服腸溶阿司匹林片1周后癥狀消失。余13例患者經我們隨訪指導用藥后病情穩定。

3 討論

慢性心力衰竭是一種難以徹底治愈的疾病，患者心理負擔重，許多患者喪失信心，并對此病有一種恐懼心理，擔心心力衰竭加重而情緒反應敏感，不愿住院治療。慢性心力衰竭患者常因感染、心律失常、血容量增加、過度體力勞動或情緒激動、不當服藥導致病情加重，反復多次住院治療[3]。以前在繁忙的工作中我們忽視了對慢性心力衰竭患者的隨訪，很多患者依從性差，不能進行正規和有效的家庭治療，導致患者反復多次住院治療。對慢性心力衰竭患者進行電話或門診隨訪、上門隨訪，給予鼓勵，講解心力衰竭的醫學知識，減輕患者心理壓力，正確指導患者用藥，講解相關知識及預防措施可及時避免或減少上述誘因，降低再住院率[4]。

因此在平時繁忙的工作中要加強對慢性心力衰竭患者的隨訪和用藥指導，提高患者的依從性，減少住院費用和資源消耗，降低再住院率和病死率，使患者獲益，同時使患者滿意度提高。

[1] 中華醫學會心血管病學分會《中華心血管病雜志》編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(12):1076.

[2] 美國心臟病學會基金會/美國心臟學會(ACCF/AHA).成人心力衰竭診療指南更新[J].美國心臟病學會雜志，2009，53(15)1905.

[3] 孟海英，常曉曉，郜玉珍.慢性心力衰竭患者應對方式及相關因素研究現狀[J].護理研究，2007，21(11A):2828.

[4] 馮艷萍.心力衰竭患者的家庭護理[J].國外醫學·護理學分冊，2002，21(7):310.