新醫改下公立醫院成本核算的實踐與探索

林翠芳 陸慧娟

新醫改方案中明確指出，要嚴格醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制。為此，2010年我院進行改革試點，通過實行成本核算，提高了服務質量和工作效率，降低了患者就醫成本，使醫院走向可持續發展之路。

1 成本核算改革的必要性

1．1 成本核算改革的時代背景 我國醫療定價長期以來一直沿用的費用測算法致使醫療定價中價格和價值分離，在扭曲的價格補償機制上進行醫療體制改革和醫院發展建設十分艱難［1］。隨著江蘇省醫療項目收費價格重新調整，縮小了醫療收入增長的空間，而醫療服務消耗的人力和物力成本還在不斷上升。因此，醫院實行成本核算，加強成本控制是適應市場經濟發展的必然趨勢，也是醫療服務進入市場參與競爭的必然結果。

1．2 成本核算是醫院生存的需要 醫院實行成本核算不僅是醫院自身的管理需要，更是政府實行衛生行業政策的基本手段。以前我院從管理層到普通醫務人員只重視科室的總收入，忽視了科室的收入結構。還有些科室業務收入雖然增加了，卻完全沒有成本意識，不能有效控制支出和耗材消耗。因此，醫院只有實行成本核算管理，才能提高醫院在市場經濟條件下的生存能力。

2 推行成本核算工作的實踐

2．1 及時進行成本效益分析 首先利用以往的財務成本數據，按照不同時期，對全院核算科室的成本效益、藥占比、材占比、工作量、病人負擔等費用進行系列分析。通過分析后發現:(1)有些科室看上去很忙，工作量較大，實際卻是虧損的，如兒科、急診科。(2)有些臨床科室消耗性成本特別大，科室領用物品的隨意性較強，不視業務量的大小領用，造成浪費及庫存積壓。(3)有些科室，表面上看業務收入較高，分析后發現:植入性材料成本偏大，醫療收入中58．86%是衛生材料費用，如骨科、心臟內科。江蘇省的一次性衛生材料及單價在2 000元以下的植入性衛生材料只有5%的加成，單價超過2 000元的，不論超過多少，超過部分不再加成。所以，大量使用植入性衛生材料幾乎沒有利潤。(4)有些科室沒有成本控制意識，為了增加科室收入，申請開展新項目，添置大型醫療設備，卻忽視了可行性研究分析，由此造成醫療設備成本消耗過大。

2．2 成本核算工作的啟動 2010年10月，我院開始啟動成本核算工作，并選定某公司研發的《醫院成本核算管理信息系統》為成本核算軟件。在強化組織管理的同時，制定工作責任制，明確職責，嚴格控制各項成本費用支出，建立健全成本核算體系。同時，強化科室的預算管理，定期進行成本效益分析，進一步落實醫院的成本控制方案等。

2．3 細化成本核算單元 根據成本核算單元的具體情況，建立并細化醫院的成本核算單元，確定醫院參與成本核算單元167個。劃分為直接醫療、醫療技術、藥品供應、醫療輔助、管理費用等。合理確定人力資源角色，對發生人員經費開支的角色一律進入成本核算系統。各科室確立1名對業務熟練、責任心強的同志為兼職成本核算員，規定其工作任務及職責，同時，對如何進行科室成本控制以及采取的措施，怎樣合理、適度地領用物品等進行具體指導。

2．4 正確歸集成本費用 在原來的基礎上，拓寬了成本核算的內容與范圍。成本費用分為直接費用與間接費用:直接費用按實際支出數直接計入科室成本;間接費用按受益原則分攤計入。科室的成本核算內容主要由下列幾大類構成:(1)人員經費:包括職工的基本工資、津貼、績效工資、各種福利和社會保障費(單位支出部分);(2)業務費;(3)衛生材料費、低值易耗品費和其他材料費;(4)維修費;(5)房屋折舊:按實際占用面積計提;(6)設備折舊;根據衛生部頒布的《醫院會計制度》規定，按照設備類別的不同年限，分別計提折舊;(7)水電汽費;(8)物業管理費;(9)洗滌費;(10)廢棄物處置費。

2．5 進行各類成本分攤 醫院總成本由醫療直接成本、藥品直接成本、輔助成本及管理成本組成。通過《醫院成本核算管理信息系統》對三級成本項目體系進行歸集，把醫院的成本分成:直接成本、輔助成本、管理成本、醫療技術成本、藥品成本等。能直接計入到各科室的費用，均直接計入;無法直接計入的，通過合理的方法分配計入;輔助成本、管理成本選擇合適方法進行分攤［2］。各類核算報表的生成由成本核算管理信息軟件直接生成。

3 推行成本核算 初步取得成效

3．1 運用數據判斷盈虧 我院實行成本核算后，初步實現了成本核算與會計核算的并軌，確保了會計數據的一致性和準確性，通過定期對醫院的成本效益進行分析，使醫院領導對各科室的運營盈虧做到了心中有數，并能根據實際情況不斷調整內部服務結構，正確及時地做出經營決策，推動了醫院向高質量、低消耗和高效益方向發展。2012年，我院在全市率先實行基本藥物零差率政策，當年讓利于患者359萬元，業務收入同比增長22．37%，門診、急診業務量同比增長21．27%，出院人次同比增長10．57%，有效地提升了醫院的社會效益和經濟效益。

3．2 患者就醫成本降低 通過推行臨床科室、醫技科室的成本核算，激發了科室內的管理活力，使科室內的業務收入結構發生了變化，技術性勞務收入比重不斷上升，藥品收入的比重不斷下降。2013年1－3月，病區內總藥品收入占業務收入的比例比去年同期下降了0．44%。其中:神經內科下降2．3%;骨科下降1．1%;普外科下降2．2%。神經內科每門診人次費用比上年同期減少6．3元;婦產科每床日費用比上年同期減少10．25元，婦產科出院人均費用比上年同期減少108．91元，患者就醫成本明顯降低。

3．3 有效遏制病人欠費現象 2011年起，我院將住院病人欠費與科室的績效考核掛鉤，對人為欠費和綠色通道收治(交通事故)病人所造成的欠費，由財務科委派專人負責追繳;醫務科定期組織專家抽查該部分病人病歷及費用清單，對有亂開藥或違規處方現象，即按考核規定進行處罰扣款，有效地遏制了欠費現象。

3．4 全員成本控制意識明顯增強 通過成本核算，使科室能夠普遍重視材料消耗成本的控制。同時，職工的服務意識、創收意識、成本意識、社會效益和經濟效益的觀念進一步增強。

3．5 醫院運營情況得到明顯改善 通過成本核算制度的建立，運用對比分析、因素分析、成本結構分析等成本會計分析方法，每季度進行全方位的分析(包括工作量、業務收入、人均收入、科室支出、藥材占比、材耗比、出院者次均費用)，出據成本分析報表，以便于決策層實時掌握成本動態。結合會計、統計及業務核算等資料，深入研究收入和成本數據，挖掘成本控制點，切實改善財務及經營狀況。2013年第一季度，我院業務收入同比增長了17．24%，業務支出增長了16．88%，改變了多年來支出增長幅度大于收入增長幅度的局面。

4 成本核算今后工作目標

4．1 完善成本核算管理體系 各臨床、醫技等業務科室在已經實行的成本核算管理的基礎上，應進一步完善成本管理的方法體系，將成本計劃、成本核算、成本控制、成本考核和成本分析等有機地結合起來，不斷優化經營策略，提高成本的利用效率，最終使醫院的成本效益最大化。

4．2 后勤保障部門實行有償服務 以市場化的標準和規范制定內部服務價格，使后勤保障部門實行有償服務，進行效益考核，如:洗衣房確定合理的內部服務價格。同時，對后勤保障部門的物資材料消耗實行“目標成本管理、績效核算、提高效率”的管理模式，督促后勤保障部門加強水、電、燃料和設備的管理，從而全面控制成本。

4．3 行政職能部門實行定員、定編和目標成本控制行政職能部門應實行嚴格的定員、定編管理，并根據科室的人員數量和科室的工作性質，制定合理的成本消耗定額，實行“定額管理、結余留用、超支不補、節約獎勵”的成本控制辦法。

4．4 建立激勵機制 根據各科室近2年來的消耗數據和專業性質及業務量分別制定出衛生材料、低值易耗品和其他材料的消耗定額。如果科室的消耗定額超標，超過部分則在相關科室的績效工資中扣除，并與科主任、護士長責任掛鉤;節省的科室，按節省金額的5%予以獎勵。

4．5 加強核算軟件與HIS的網絡平臺開發 加強醫院成本核算軟件與HIS平臺開發，使全院的會計核算、成本核算、物料管理集中在統一的網絡平臺，做到一次數據錄入可為其他系統共享，真正實現成本核算與會計核算并軌，使之更加適應公立醫院改革中成本項目、衛生材料、人員、設備管理的新要求。這樣，才能更好地促進成本核算工作的推進，使醫院的成本管理工作再上一個新臺階。

1 張春麗．醫院全成本核算項目工作的實踐與體會［J］．江蘇衛生事業管理，2009，20(5):58 －59．

2 湯建鳳，丁旭輝，劉文勝．醫院全成本核算構架［J］．衛生經濟研究，2010，278(9):48 －51．