破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”
——醫(yī)改新政策下非公立醫(yī)院的艱難決策

2013-02-19 19:23:48魯?shù)律?/span>

江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理 2013年4期

魯?shù)律?/p>

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院是在原南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院基礎(chǔ)上二次改制成立的國(guó)有上市公司控股的股份制營(yíng)利性醫(yī)院，是繼宿遷市人民醫(yī)院之后，金陵藥業(yè)集團(tuán)與南京鼓樓醫(yī)院再度聯(lián)手參與醫(yī)療市場(chǎng)改革的新產(chǎn)物。醫(yī)院占地5萬(wàn)多平方米，建筑面積約8萬(wàn)平方米，床位760余張，是儀征市與公立人民醫(yī)院同等規(guī)模的兩家二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院之一。醫(yī)院自2012年9月掛牌以來(lái)，依托金陵藥業(yè)的資金支持，應(yīng)用南京鼓樓醫(yī)院的管理和技術(shù)，力求突破發(fā)展的瓶頸。經(jīng)過(guò)半年的努力，運(yùn)行狀況基本平穩(wěn)，并逐步進(jìn)入穩(wěn)定上升的通道。就在這發(fā)展的重要階段，2013年3月15日，儀征市作為江蘇省醫(yī)改試點(diǎn)城市之一，所有公立醫(yī)院全面實(shí)行新的醫(yī)藥價(jià)格，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，提高部分醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)價(jià)格，逐步優(yōu)化收費(fèi)結(jié)構(gòu)，政府補(bǔ)償部分經(jīng)濟(jì)缺口，推進(jìn)醫(yī)改。由于省級(jí)醫(yī)改文件中表明非公立醫(yī)院不在該項(xiàng)試點(diǎn)范圍內(nèi)，因此地方政府事先測(cè)算補(bǔ)償時(shí)未將其納入其中，換言之，非公立醫(yī)院即使參與也不能享受政府補(bǔ)貼。面對(duì)這樣的醫(yī)改新形勢(shì)，作為試點(diǎn)城市最大的非公立醫(yī)院，特別是在剛剛完成新一輪改制的初期，如何應(yīng)對(duì)？是否跟進(jìn)？是擺在醫(yī)院決策者面前的一道難題。

1 醫(yī)改新政策的內(nèi)容和目的

按照中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作有關(guān)部署要求，我省2013年開(kāi)始了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作。要求“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，遵循“上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)增活力、外加推力”的原則，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補(bǔ)償機(jī)制和提升醫(yī)院運(yùn)行活力為切入點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)服務(wù)體系、管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配制度、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購(gòu)機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)縣域醫(yī)療事業(yè)又好又快發(fā)展，儀征市政府深化醫(yī)療體制改革辦公室按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，加大政府補(bǔ)償?shù)牧Χ龋瑫r(shí)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用，規(guī)范藥品耗材采購(gòu)等措施，實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)，出臺(tái)了相關(guān)的醫(yī)藥價(jià)格改革方案，于2013年3月15日正式實(shí)施。

2 新醫(yī)改政策對(duì)試點(diǎn)城市醫(yī)療市場(chǎng)的影響

儀征城市地處南京、揚(yáng)州之間，55萬(wàn)常住人口，流動(dòng)人口很少，醫(yī)療市場(chǎng)的需求總量不大，且受緊靠?jī)勺蟪鞘嗅t(yī)療服務(wù)的吸引和分流的影響，病員外地轉(zhuǎn)診率高，造成縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展在省內(nèi)相對(duì)滯后。為扭轉(zhuǎn)這一狀況，政府及醫(yī)療主管部門(mén)大膽創(chuàng)新，積極吸引社會(huì)資本，支持多元化辦醫(yī)，搞活醫(yī)療市場(chǎng)，帶動(dòng)地方醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)和金陵藥業(yè)就是在這種氛圍下采用股份收購(gòu)民營(yíng)醫(yī)院方式，進(jìn)入儀征醫(yī)療市場(chǎng)，是地方醫(yī)療改革的重大的創(chuàng)新，形成了公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互并存、互為補(bǔ)充、錯(cuò)位發(fā)展的良性競(jìng)爭(zhēng)局面。公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院在地方醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境中形成了新的平衡。而今年3月15號(hào)，作為省醫(yī)改試點(diǎn)城市，儀征所有公立醫(yī)院執(zhí)行了新的醫(yī)藥價(jià)格政策，對(duì)市場(chǎng)的最終影響是改變了這種平衡關(guān)系。公立醫(yī)院取消了藥品加成，實(shí)現(xiàn)藥品“零差價(jià)”，同時(shí)降低了大型檢查和部分檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)，對(duì)病員產(chǎn)生了很大的吸引力，大批病員涌入公立醫(yī)院，甚至出現(xiàn)病員在非公立醫(yī)院看病而去公立醫(yī)院檢查取藥現(xiàn)象。而公立醫(yī)院同時(shí)提高的診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、專(zhuān)科檢查費(fèi)以及部分手術(shù)費(fèi)等，又使得病員搞不清狀況，到底公立醫(yī)院便宜還是非公立醫(yī)院合算拿不定主意，造成部分病員又拿著檢查報(bào)告單返流非公立醫(yī)院。同時(shí)公立醫(yī)院因?yàn)樾碌膬r(jià)格政策帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)缺口未能完全得到政府補(bǔ)償，擔(dān)心負(fù)擔(dān)過(guò)重，而非公立醫(yī)院又因?yàn)槲茨艿玫秸墓綄?duì)待，大量病員流失而感到壓力巨大，員工情緒不穩(wěn)。政府及醫(yī)療主管部門(mén)更是緊張地關(guān)注著新醫(yī)改政策推進(jìn)的效果。

3 非公立醫(yī)院的決策依據(jù)

盡管對(duì)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥品“零差價(jià)”的醫(yī)改政策早有耳聞，但真正實(shí)施時(shí)，深感措手不及。2012年，儀征公立醫(yī)院在基本藥品層面上進(jìn)行了為期1年的“零差價(jià)”試點(diǎn)，結(jié)果減利幾百萬(wàn)，終由政府財(cái)政填平。非公立醫(yī)院在沒(méi)有政府補(bǔ)償情況下執(zhí)行這一醫(yī)改方案，其減利是巨大的，運(yùn)行壓力將是公立醫(yī)院的兩倍，抉擇十分艱難。一是以不變應(yīng)萬(wàn)變，靜觀(guān)其變；二是跟漲不跟跌，或者微漲微跌，逐步調(diào)整；三是緊緊跟隨，同步推進(jìn)。取其一還是另辟捷徑，不得不進(jìn)行深入考量。

政府允許社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，同時(shí)盡力營(yíng)造一個(gè)公平的政策環(huán)境，其目的也是希望非公立醫(yī)院能協(xié)助和配合公立醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，至少是個(gè)有利的補(bǔ)充。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”并非公立醫(yī)院所特有，非公立醫(yī)院也同樣存在，只是程度不同。現(xiàn)代醫(yī)院的健康運(yùn)營(yíng)需要有一個(gè)科學(xué)的、持久的支撐結(jié)構(gòu)，打破“以藥補(bǔ)醫(yī)”的舊機(jī)制，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的價(jià)值，強(qiáng)化管理，降本增效是現(xiàn)代醫(yī)院健康運(yùn)營(yíng)的根本機(jī)制，而這些與醫(yī)院的所有制性質(zhì)無(wú)關(guān)[1]。

本輪公立醫(yī)院的醫(yī)改政策，著重價(jià)值結(jié)構(gòu)的調(diào)整，使得醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制更趨科學(xué)、更趨合理，是為醫(yī)院能夠持續(xù)發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)，而非簡(jiǎn)單的讓利作秀[2,3]。因此，作為非公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者必須用長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光看清其實(shí)質(zhì)，舍得投入，巧妙借力，對(duì)今后長(zhǎng)期贏利才能有所幫助。

主導(dǎo)著醫(yī)療市場(chǎng)的公立醫(yī)院試點(diǎn)新的醫(yī)藥價(jià)格政策，給非公立醫(yī)院帶來(lái)的影響和壓力是巨大的。資本運(yùn)作的非公立營(yíng)利性醫(yī)院，盡管政策上有自主定價(jià)的權(quán)利，但受市場(chǎng)和政府醫(yī)療保障體系的制約，無(wú)法完全自主行事，更不能游離于市場(chǎng)之外，只能順其潮流謀劃發(fā)展。但非公立醫(yī)院也并非完全處于被動(dòng)地位，充分發(fā)揮非公立醫(yī)院的自主權(quán)利和靈活的管理優(yōu)勢(shì)，在公立醫(yī)院發(fā)展的盲區(qū)或薄弱區(qū)尋求突破，如VIP服務(wù)、高端醫(yī)療、健康管理和老年康復(fù)等項(xiàng)目，以獲得新的空間和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，但前提是必須加入公立醫(yī)院改革的行列，用小風(fēng)險(xiǎn)或損失換取大的機(jī)遇，總體應(yīng)該是值得的。

4 最終的決策

基于上述考慮，筆者所在醫(yī)院選擇了緊緊跟隨，同步推進(jìn)。儀征市政府及衛(wèi)生主管部門(mén)對(duì)非公立醫(yī)院主動(dòng)參與醫(yī)改試點(diǎn)，給予了充分肯定和支持，穩(wěn)定了醫(yī)療市場(chǎng)，方便了群眾。同時(shí)也關(guān)注著不同所有制醫(yī)院在執(zhí)行新的醫(yī)藥價(jià)格改革過(guò)程中發(fā)展?fàn)顩r和效果。我院也在認(rèn)真摸索非公立醫(yī)院執(zhí)行公立醫(yī)院改革政策的經(jīng)驗(yàn)，為新醫(yī)改形勢(shì)下社會(huì)資本辦醫(yī)院探索途徑和經(jīng)驗(yàn)。

5 目前狀況

我院經(jīng)過(guò)短短兩周時(shí)間的準(zhǔn)備：在內(nèi)部，全院統(tǒng)一思想，認(rèn)清形勢(shì)，齊心協(xié)力加班加點(diǎn)做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作；在外部，上至主管市領(lǐng)導(dǎo)下至相關(guān)的辦事員逐一溝通，得到了儀征市政府、衛(wèi)生局、物價(jià)局、醫(yī)保管理中心、藥監(jiān)局及工商、稅務(wù)等部門(mén)的大力支持，一路綠燈，順利完善了所有手續(xù)。今年的4月1日正式執(zhí)行醫(yī)改新政策，較公立醫(yī)院僅滯后兩周。通過(guò)宣傳很快解決了病員的糾結(jié)情緒，穩(wěn)定了醫(yī)療市場(chǎng)。同時(shí)，由于醫(yī)院實(shí)行新的醫(yī)藥價(jià)格，與之相配套的職工績(jī)效考核和薪酬分配制度亦須做相應(yīng)調(diào)整，這同樣是一個(gè)艱巨的任務(wù)。特別是非公立股份制醫(yī)院，怎樣建立與價(jià)格改革配套的績(jī)效考核體系，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變思維，注重技術(shù)服務(wù)質(zhì)量的提升，還有很多的工作要做，邊思考，邊探索，邊總結(jié)，邊提升，希望能走出一條成功的道路。

1 林楓.破除以藥補(bǔ)醫(yī)須靠合力[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2012,13:87.

2 宋楊,吳華章.公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率補(bǔ)償機(jī)制探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,5(28):321.