強化“醫責險”功能減少醫療糾紛 提高醫療質量△

劉俊寧 李 儉 褚尤彪 趙太宏 沈明順 季寶軼

1 相關定義

1．1 醫療責任保險 醫療責任保險(以下簡稱“醫責險”)是指投保的醫療機構和醫務人員在保險期內，因醫療責任發生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。具體的“醫責險”是指按照權利義務對等的原則，由保險公司向被保險人收取一定的保險費，同時承擔對被保險人所發生的醫療事故給付賠償金的責任。既可由醫生個人投保，也可由醫院投保，保險公司承擔醫療機構及醫務人員在從事與其資格相符的診療護理工作中，因過失發生醫療事故的依法應由醫院及醫務人員(即被保險人)承擔的經濟賠償責任。

1．2 醫療糾紛人民調解機制 醫療糾紛人民調解是指，醫療糾紛發生后，糾紛雙方當事人在人民調解委員會的協調、幫助、促進下，進行談判、商量，取得一致意見，消除爭議，簽署調解協議，建立新的權利義務關系。［1］人民調解委員會在醫療糾紛調解中不為獨立的意思表示，在尊重雙方當事人意思的前提下，以促成當事人形成一致意思表示為目的，組織調解、促進溝通、提出建議、見證協議。調解協議與協商協議一樣具有合同效力，但不具有強制執行效力。

2 現狀

2．1 醫療機構:糾紛纏身 索賠繁瑣 醫療行業本身是一個風險極高、社會責任重大的行業，醫務人員在承擔醫學技術局限風險的同時，還要承擔患者過高期望值的壓力。“醫責險”作為努力改善醫患關系的一項重大舉措，在醫療機構看來，有些“水土不服”。首先，自2007年首提“醫責險”概念至今，醫療糾紛仍呈幾何數量增加，醫療機構仍在花費巨大的精力來處理各種各樣的醫療糾紛，一定程度上影響了醫療機構的正常醫療秩序;其次，保險公司由于人才、專業知識、經驗的欠缺，并不能有效地介入到醫療糾紛的監管中去，對于后期理賠材料的理解不足，醫療機構索賠繁瑣，理賠困難，嚴重影響了醫療機構投保的積極性。

2．2 患方:了解不足 缺乏信任 在實踐過程中，大多數患者在發生醫療糾紛后，仍舊習慣性地找醫療機構索賠，其中不乏兩類原因，一是對于“醫責險”不了解，更不知道其在處理醫療糾紛中的作用;二是不愿意直接和醫調委交涉，認為導致醫療糾紛的是醫療機構，找醫療機構更加直接。在這種情況下，醫療機構投保而轉移、分散的僅僅是經濟風險，不是接待的麻煩，仍然要付出大量的人力和精力來應對醫療糾紛。長此以往，“醫責險”本身所具有的糾紛解決功能難以發揮，醫療機構通過“醫責險”轉移醫療糾紛的目的也就無法實現。

2．3 保險機構:醫患“誤解” 推進遲緩 保險機構將“醫責險”推進緩慢，歸結為醫患雙方“沒有真正理解‘醫責險’的含義”。醫療機構認為“保費過高，每年花在醫療糾紛上的錢都沒這么多，同時，保險公司的賠償限額也比較低，真出了大的醫療事故或者糾紛，保險公司也無法承擔全部責任”;患方認為“找醫療糾紛人民調解委員會畢竟不是在醫院，手續也相當繁雜，找醫院更直接”。［2］保險機構在按照保險經營的大數法則和微利原則的同時，設計出快速理賠、患方信任和適銷對路的險種，將各大醫療機構最為心痛的煩心事攬過來，只有這樣，“醫責險”才會有強大的生命力。

3 結論

3．1 提升服務內涵 強化“醫責險”功能 首先，從“醫責險”產生初衷，到現在的大力推進，“醫責險”與生俱來的功能不可弱化。一是借力“醫責險”，有效分散執業風險;二是引導醫療糾紛，將大量醫療糾紛處理事務轉移給醫療糾紛人民調解委員會，保證正常的醫療秩序;三是使患者能夠及時得到賠償，緩和醫患矛盾。從目前來看，“醫責險”的功能并沒有完全發揮;其次，服務內涵的提高應當是“由內而外”的。內在包括:根據具備執業資質的醫務人員不同專業、不同職業風險“量身定做”保費等，外在包括:在“保調結合”的基礎上，逐步簡化理賠流程，加快理賠到位等;最后，保險企業作為業外監督的身份，理當從接觸的理賠案例里分析尋找醫方的管理缺陷，提出對策建議，協助醫方提高，這是最具價值、最應該做的事。

3．2 完善法律法規 適當政府干預 首先，“醫責險”從誕生之日所帶有的使命決定了它不同于一般保險產品，即作為化解醫患矛盾，促進醫療體制改革進一步深化的重要舉措，這就要求政府的干預更多地體現在“扶持與補助”承載公益性醫療機構上，而在目前，“醫責險”主要依靠政府通過行政命令與頒布政府規章等方式推行，行政干預的“產品局限性”和醫療機構的排斥性在所難免。［3］其次，在推行“醫責險”的同時，進一步完善聯合調解機構和法律法規，衛生行政主管部門成立“醫責險”協調領導小組、司法機關在區縣人民調解委員會中設立專業性“醫患糾紛調解中心”，保險監管部門則負責指導保險公司做好承保、理賠等相關工作。陸續建立重大糾紛“醫調委、醫責險共保體、醫療機構、衛生行政主管部門”四方聯調制度。

3．3 規范調解方式 積極引導糾紛 首先，在“醫責險”尚未出臺之前，和解或者調解機制早已存在，不過僅僅是原始的和解或者調解方式——醫患之間就賠償數額私下的博弈，結果是患方往往認為“與醫療機構信息上不對稱”，即便拿了錢也是“心不甘情不愿”;醫療機構認為“只要沒有上級部門行政處罰，一賠了之，大呼快哉”，往往這種醫療糾紛調解機制掩蓋了醫療機構的過失行為，不能真正給其以警示作用。目前，在醫患糾紛人民調解機制和“醫責險”的合力并用下，通過一批精通醫學、法學、保險學的調解人員，為醫患雙方與保險公司提供規范的醫療糾紛調解服務;其次，在患方看來醫調委和醫方仍是“一丘之貉”，往往找過醫調委未果后，再次尋求醫方出面處理，“保調結和”的作用難以發揮。在醫患發生矛盾糾紛中，調解機構應當盡可能在第一時間立即到醫療機構介入，使醫方擺脫糾紛纏身，減少對日常工作的干擾和影響，也可使患方感到自己的問題有了公正解決的途徑，糾紛調解才比較容易取得進展，當然，調解只是糾紛解決的一種方式，選擇何種方式解決爭議始終是由利益相關人直接決定的。在尊重醫患雙方自愿選擇權的同時，告知患方解決糾紛的其他途徑，并做好最后各解決途徑間的銜接，有效鈍化矛盾。

1 樊玉芳，李玲芳．強化人民調解構建和諧社會［J］．山西煤炭管理干部學院學報，2008，4:153 －154．

2 陳方，鄭雪倩，張咸豐，等．醫療責任保險在實踐中存在的問題［J］．中國醫院，2007，11(9):6 －8．

3 徐軍．關于設定法定醫療責任保險的若干思考［J］．江蘇衛生事業管理，2008，3(19):69 －70．