質量安全監管模塊對患者安全的影響

顧 艷 韓志東

患者安全是在醫療過程中對于引起的不良結果或損害所采取的避免、預防與改善措施，這些不良后果與傷害包含了錯誤、偏差與意外，也就是說患者的安全是指患者在接受醫療服務時沒有發生意外損傷。

1 患者安全的發展歷程、重要性與主要內涵

患者安全是民眾的基本權利，是社會對醫院的最低期望，是每一位醫生和護士的基本職責。國際患者安全運動有近20年的歷史，而且依然方興未艾。中國衛生部2005年1月發布的《醫院管理評價指南(試行)》把患者安全作為重要組成部分，并在《關于開展醫院管理年活動方案》中將“保障患者安全”作為醫院管理年的工作目標和重點要求之一，在全國衛生系統開展的“平安醫院”、“優質醫院”、“三好一滿意醫院”創建活動中，江蘇省三級腫瘤專科醫院評審標準與細則均將患者安全作為重要的組成部分與考核標準，由此可見患者安全對醫院管理的重要性。

中國醫院協會自2006年開始發布《患者安全目標》，在總結實施患者安全目標實踐經驗的基礎上，結合當前我國醫院質量安全管理的實踐，認為患者安全包含四項主要內容:一是最大限度減少診療操作錯誤;二是努力提高檢查、用藥的安全性;三是主動報告醫療隱患與不良事件，鼓勵患方參與醫療安全;四是嚴防意外受傷及其他醫源性損害。

2 患者安全的現況 醫療質量安全與患者安全面臨的挑戰

2．1 患者安全的現況 據有關醫療質量調研結果顯示，醫護人員在醫療中常犯的錯誤為:技術方面的錯誤占35%;忽略必要的信息占16%;不小心，占11%;沒有依照規則占9%;缺乏相關知識占1%。在醫院里最常發生的錯誤是在藥物治療、手術治療過程中［1］。現在醫療行業存在這樣的怪現象，醫療糾紛數量持續增多;索賠數額畸高，動輒幾百萬的開價;性質日益惡化，針對醫院醫務人員的打砸搶不絕于耳;影響越來越大，患者安全已經成為全社會關注的焦點［2］。這就要求我們醫務工作者更加嚴于律己，加強質量安全管理，維護患者安全。

2．2 醫療質量安全與患者安全面臨的挑戰 醫院是以提供醫療服務為主的專業性服務機構，對于醫院管理者來說，時刻面臨醫療質量和患者安全的嚴峻挑戰。撇開衛生體制與法律法規的影響，從醫院自身來看，主要有以下幾個方面:第一、醫護人員有關患者安全知識嚴重滯后，對患者安全意識和責任心不夠強，導致醫療事故或差錯時有發生。第二、醫院的質量安全監管系統落后，沒有進行實時的監控，就不能及時發現患者安全的隱患，從而有效避免醫療差錯、事故的發生。第三、沒有形成患者安全文化的氛圍。醫院管理者和醫護人員對患者安全文化理念缺乏足夠的認識，還不能將覺悟上升到自愿報告不良事件是提高自己和幫助別人不犯同樣錯誤的人文境界。

3 目前醫院管理過程中醫療質量安全監管的常規做法與弊端

從醫院的層面來看，只有建立完善的質量安全保證體系，才能確保患者安全。目前我國各級醫院基本建立了質量安全保證體系，主要在加強學科體系建設、強化制度管理、提高從業醫務人員的素質、建立科學的醫院管理評價體系、重視醫院文化建設等幾方面。這中間最為關鍵的是在管理手段上，只有強化了醫療質量安全管理，有一套行之有效的監管手段系統，才能真正將患者安全落到實處。而可惜的是，目前中國大部分醫院的質量管理體系都不夠細化、具體，可操作性不強，導致效率不高，可靠性不高，最終導致患者安全仍然是醫院的一大難題。

4 我院醫療信息系統中獨創性地加入醫療質量安全監管模塊的實踐

人會犯錯，差錯是不可完全避免的!減少差錯，確保患者安全的焦點是改進系統而非懲罰個人。

作為衛生部重點工作之一，以電子病歷為中心的醫院信息化管理工作全面展開，2011年下半年我院以升級換代電子病歷系統為契機，重點加強了醫療質量安全監管以保障患者安全。

4．1 在質量監管方面 病歷是最重要的醫療文書，是具有法律效力的證明，是醫療水平的重要體現，是患者安全的全面記載。把好病歷質量關，對患者安全具有不可替代的作用。我院在病歷監管方面做了如下改善:一是進行病歷質控標準設置，分為病歷自動監控標準項目和書寫次數質控標準設置2個子項。在病歷自動監控標準項目中進行了時限節點質控:如8小時內完成首次病程記錄、24小時內完成入院錄、6小時內搶救記錄、24小時完成轉入轉出記錄、術后24小時內完成術后病程錄、出院24小時完成病歷首頁填寫、48小時內主治醫師完成查房、72小時內主治以上醫師完成查房記錄、住院超過30天完成階段小結等等，另設置超時病歷質量控制開關，醫務科在監管平臺上只要點擊超時病歷開關，即可瀏覽全院所有超時病歷。如果病歷書寫醫師未能及時按設置要求完成有關病程錄，系統將會進行鎖定，不能繼續書寫病歷，醫師必須到醫務科申報獲得批準后方可繼續進行，通過對節點質控，既有效加強了運行病歷的及時性又有監管記錄，為后面的考核提供了第一手資料，便于醫院的日常管理與持續改進。二是規范了病歷模板書寫，提高了病歷書寫質量。在電子病歷系統試運行中發現問題及時進行改進，力求使新的病歷系統更適應實際使用特點，減輕醫師書寫病歷的負擔。筆者所在醫院醫務科轉變工作思路著重從環節質量的細節和完整性入手，加強了住院病歷中主訴、現病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準確到位，能夠表現出癥狀的主要特點;現病史的內容務必全面、完整、系統，要與主訴一致;體格檢查必須經住院醫師細致、認真、全面的為患者查體后方可書寫，對出現的陽性體征要詳實記錄，與主訴和現病史相統一。對在實際檢查過程中出現的主訴描述不到位、現病史書寫不全面、未經詳細詢問、臨床查體便盲目記錄既往史、個人史、家族史、體格檢查、病程的病歷，嚴格按照院考核規定進行處罰。醫院制定并審核了近200個病歷模板，規范了病歷書寫的基本要求。自運行以來，在多次病歷專項檢查中甲級病歷率100%，無重大缺陷病歷發生。病歷的內涵質量提高，使得臨床合理收治、合理檢查、合理用藥，從而保障了患者的安全。三是重點病歷監管，很好地執行了醫療核心制度。模塊中設置死亡病歷、危重病歷、手術病歷、特殊報告病歷監管平臺，醫務部門能在第一時間發現全院死亡、危重、特殊手術病人的有關情況，提前介入指導，進行溝通，保障患者安全。

4．2 在安全監管方面 筆者所在醫院在新電子病歷系統中創造性增加了醫療安全監控模塊。一是手術安全監控:對于高齡、二次手術、身份特殊患者、部分特殊疾病等進行術前監控，手術監控模塊提示有該類患者出現時，醫務科在科室討論的基礎上組織多學科會診中心進行全院專家會診，并主動參與手術科室對患者的術前討論，與患者充分溝通，告知其手術風險，尊重患者的知情權和選擇權，加強手術安全管理的同時保障了患者安全。二是危急值監控:出現醫技科室危急值提示時，醫務科及時檢查病歷并與床位醫師聯系，加強重視，有效地避免了因處理延時導致的醫療差錯。自該模塊運行以來，醫院及時發現多例危重患者，為臨床贏得了搶救時間，保護了患者的安全。三是抗菌素使用監控:參照抗菌素使用規范進行實時監控，對抗菌素使用不合理的治療組進行及時干預。規定抗生素使用必須進行病原學送檢，如果沒有，將不能盲目開出抗生素處方，在經驗用藥的基礎上必須有及時的病原學檢查，再針對檢查結果進行抗生素的使用和調整，避免不合理用藥，保障患者的用藥安全。四是住院費用實時監控:現在看病難、看病貴已經成為百姓之痛，醫務科根據不同的病種設置住院費用警戒線，一旦監管模塊進行提示，對住院費用超過該病種警戒線的病歷進行分析研究，并及時與治療組溝通，保證患者花最合理的錢得到最合理的治療，達到最有效的治療效果，對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療的進行告誡、考核，同時保障了患者的安全。五是化療藥物、輔助用藥監控:要求所有化療嚴格按照NCCN指南中國版進行，目前醫療行業某些醫療機構輔助用藥多且不規范，為切實減輕患者負擔，根據患者的實際情況合理用藥，設置輔助用藥監控模塊，一旦在模塊中發現無理由亂用化療、輔助藥物，違反診療規范的將進行及時制止，并責令改正，保障患者安全。六是非工作時間醫囑分析監控:這是特別針對非工作時間醫囑處理的監控模塊，在模塊中可以任意瀏覽全院非工作時間的所有醫囑，有針對性地檢查其醫囑的合理性、正確性，切實保障患者安全。

5 今后如何發展、強化、推廣該模塊的應用

患者安全是醫療服務的前提和最基本的要求，保證患者安全，沒有任何捷徑可走，必須扎扎實實地從基礎做起，從每個服務環節做起。

5．1 新增手術分級管理監管模塊 筆者所在醫院擬在質量安全監管模塊中增加手術分級管理監管模塊，所有手術醫師都進入模塊監管平臺，按照醫師職稱、手術權限進行合理劃分，并進行動態管理。不再沿用以前的那種單純的一、二、三、四級手術的劃分。因為手術醫師即使是同樣的職稱，同樣的工作年限，但由于個人水平的差異、手術經驗的積累等原因，不可能開展完全相同范圍的手術，所以全院手術醫師晉升職稱后，經過科室討論確認手術范圍和具體手術名稱，再經過醫務科備案，記錄在手術分級管理監管模塊中，在日常的手術審批管理過程中，超過該醫師手術權限的手術將無法進行提交，更無法打印手術通知單，這樣有效避免了手術醫師超范圍進行手術。當然，手術醫師達到一定的技術水平，手術科室仍然可以經過全科室討論，擴大該醫師的手術范圍，同樣，如果某個醫師在某類手術上經常出現差錯、過失，那么經過全科室討論，該醫師將被禁止開展該類手術。醫院通過手術分級的動態管理最大程度減小手術風險，保障患者安全。

5．2 建立院內醫療不良事件通報系統 根據國際上有關醫療錯誤大型流行病學調查研究的結果顯示，急性住院患者中大約3．5% ～16．6%曾經發生醫療不良事件，其中約有30% ～50%的不良事件被研究者認為應該可以通過系統的介入加以預防、避免。按照中國2004年入院患者4 668萬人次推算，每年可能發生醫療不良事件163至755萬例。如果其中40%的不良事件可以通過強化安全管理得到預防的話，則每年可避免65至310萬例醫療不良事件的發生［2］。中國醫院協會頒布的《患者安全目標》在全國各大醫院推廣，其目的是建立教育性通報制度，包括不以懲罰為手段、保護且鼓勵通報者、客觀的第三者而非主管機關，科學的分析、實時性的通知，真正從錯誤中學習，汲取教訓，減少醫療不良事件的發生。

醫院在電子病歷系統中增加不良事件上報渠道平臺，全院職工主動報告不良事件，完善院內非懲罰性報告制度。任何一個職工發現醫療行為中的任何一個環節可能發生影響患者安全的不良事件，均可以通過該監管平臺進行上報，醫務科將在第一時間發現報告，并進行相關情況的調查，發現情況屬實，能夠及時進行化解，保障醫療秩序的順利進行，最大程度地保障患者安全。當然，通過醫療不良事件通報系統上報他人的醫療不良事件的人員，將得到院內獎勵，上報自身的醫療不良事件的人員，在事件的最終考核將將酌情減輕或免于處罰，在院內形成良好的患者安全文化氛圍。

綜上所述，只有患者真正安全了，醫療活動才能正常有序地進行，在醫院發生的關于醫療糾紛的惡性事件才能有效減少，質量安全監管模塊在患者安全方面發揮了重大的作用，我們應該積極予以挖掘，不斷創新、改進，發揮其在醫院管理中的巨大作用。

1 曹榮桂．中國醫療質量與患者安全［J］．中國醫院，2007，11(11):1－4．

2 哈維超，周亞夫，顧民，等．醫療不良事件報告系統的研究進展［J］．中國醫院管理，2009，29:25 －27．