關于醫院管理與醫療服務公益性回歸的思考

廖禮奎

醫療衛生事業是重大的民生問題，醫療衛生改革自然成為當前我國社會的一個熱門話題。人民群眾希望獲得相對公平、合理的醫療衛生服務，但是由于醫療衛生體制和醫院經營管理機制不健全，以及保障措施欠缺，造成醫療服務公益性、公平性、可及性、適宜性差，以及醫療資源利用效率低等問題。

1 醫院管理現狀和醫療服務公益性淡化原因分析

由于醫療保障體系不健全，部分群眾無法享受基本的醫療衛生服務。“看病難，看病貴”，使基本醫療衛生服務的可及性喪失[1]。當前，要求公立醫院回歸公益性的呼聲十分強烈，但是醫院作為事實上的市場主體，須按市場規律運作，政府財政對公立醫院的投入又不足，而醫院要生存發展，在經營中必然關注經濟效益。現行的定價方式違背醫療衛生的生產特征[2]，醫療服務收費不能體現醫務人員勞動價值，造成以藥養醫，醫療資源的不合理利用。醫生作為一個高風險、高強度的職業，在世界范圍內都是有著較高收入的群體。但是，目前我國醫務人員的收入遠沒有體現其技術含量和所承擔的風險。

由于衛生資源分配不均衡，外部資本限制進入，存在事實上的壟斷。由于管理體制不健全，對醫院缺乏有效的管理和考核，造成管理效率不高。同時，因為醫療保障機制和公立醫院經濟補償機制不健全等多種原因，造成醫療服務公益性淡化，醫患關系緊張等諸多問題。

2 醫療服務公益性的涵義與界定

所謂公益，通常是指公共利益，即有益于多數人的、符合最大多數人的共同利益[2]。保證醫療服務公益性的核心問題在于確保基本醫療衛生服務公共品性質，讓病人看病更加方便，減輕病人自付醫療費用壓力，讓醫院提供科學、適宜的醫療服務，提高醫院的管理效率和服務水平。醫療服務的公益性取決于政府制定的制度和資金安排，而不取決于醫療機構由誰來舉辦[3]。我們經常說的公益性應該是指基本醫療服務的公益性，保證基本醫療服務公益性則是通過政府購買基本醫療服務來公平地提供給全社會，滿足最廣大人群的健康需要，確保基本醫療服務的公平和可及。由于醫療服務的特殊性，所有的醫療服務都應該保證其符合醫學規律，以病人健康利益最大化為根本目的，根據病人需求和支付能力，提供合理的個性化服務。因此，其公益性應該包括兩個方面，一是人人都可以獲得公平、可及、適宜的基本醫療衛生服務，二是醫療服務應該最大程度保障病人的健康利益，醫療服務過程符合醫學規律和道德倫理。要保證醫療服務的公益性，就需要政府加大投入，均衡配置衛生資源，建立全方位的醫療保障體系，同時加強對醫院的監管，建立健全多層次、多類型的醫療服務供方競爭機制，促使醫院高效運轉。

在市場經濟和我國特殊國情的大背景下，要實現醫療服務的公益性，僅靠政府直接投資建立公立醫院來提供醫療服務，既難保證醫療服務的公益性，更難保證衛生資源的高效利用和服務水平的持續提高。從我國醫療改革的不斷探索過程和其它國家的經驗來看，要走出當前醫療改革的困境，保證醫療服務的公益性，就需要政府進行合理的制度設計和資金安排，充分發揮市場的作用，政府和市場優勢互補，才能真正實現醫療服務的公益性。

3 實現醫療服務公益性的對策探討

3.1 建立統一、嚴格的醫療行業監管體制 由于醫患雙方的信息不對稱，病人難以比較專業地評價醫療服務的質量，專業、有效的監管就顯得尤為重要。醫療服務的公益性要求所有醫院都要接受統一、嚴格的行業管理，以保障病人健康為目的，按照醫學的規律和宗旨提供服務，以現有的衛生資源，通過不斷提高自身的工作效率和服務水平，提供更適宜的醫療技術，服務更多的患者，靠自身提供的服務來獲得經濟效益。醫院追求經濟效益和按照醫學規律提供服務并不矛盾，二者應有機地結合起來，達到高效利用衛生資源的目的。

3.2 建立配置合理、競爭適度的醫療服務體系 公益性的另一重要體現就是科學、合理的衛生資源配置，實現醫療服務需求與供給的平衡，保證病人都能及時獲得相對公平的基本醫療服務，這就需要合理布局公立醫院。

公立醫院不是實現衛生事業公益性的唯一載體[4]。要認清醫療服務公益性與醫院運行效率的關系。要讓醫院高效運轉，提供適宜的醫療服務，就需要依靠政府和市場，建立政府監管和引導下的適度競爭性醫療服務體系。均衡的衛生服務市場有利于公益性的實現[4]。正確處理好政府機制和市場機制在醫療服務生產、供給方面的關系，充分發揮各自的優勢，建立起多層次、多種所有制形式相結合、滿足不同層次公眾醫療服務需求的醫療服務體系，應該是我們研究、解決醫療服務問題的出發點[3]。

由政府保障公平、市場確保效率和降低成本，最終形成合理有序的競爭格局，以不斷提高醫療衛生運行效率和服務水平，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療衛生需求。引入競爭機制，將強化的政府職能和社會各界的監督引入市場失靈的環節，是實現醫療服務公益性的又一個重要前提[5]。

3.3 建立健全公立醫院績效管理模式 國家是醫療服務公益性的保障主體，公立醫院的出資人是政府，是非營利性醫院，主要是貫徹政府的意志。公立醫院的主要作用在于引導醫療服務市場健康發展，主要提供基本醫療衛生服務，做好疾病預防、教學、科研、人才培養、公共衛生等工作。這就要求完善公立醫院的經濟補償機制，健全公立醫院的績效管理制度。提高政府的監管力度，促使公立醫院提供質優價廉的醫療服務產品。

3.4 建立科學、合理的醫院內部管理體制 (1)推動醫療服務價格體系改革，調整醫院收入結構。醫療收費定價不合理以及技術服務收費和藥品收費的價格倒置是“以藥補醫”長期存在的具體原因，要完善醫院的運行機制，必須全面調整醫藥收費價格體系[6]。醫院獲取收入，應該依靠的是自己提供的服務，這樣才有利于節約醫療資源，提高醫療服務質量。(2)建立產權清晰、權責明確的法人治理結構。實現政事分開和管辦分開，這是理順醫療機構管理模式的重要一步，也是實現醫院高效運行的必備條件。法人治理結構是醫院體制改革的基礎。這有利于激發醫院之間的競爭，也有利于行業管理部門的監管。(3)健全醫院的薪酬激勵機制，激發醫務人員工作積極性。醫院要提高服務水平，創造更好的效益，就應加強績效管理和薪酬管理，吸引優秀人才，充分激發員工的工作積極性，以有限的醫療資源，提供更多更好的醫療服務。

3.5 建立健全醫療保障體系 完善的醫療保障制度的建立不但可以為投保者分散付費風險，實現醫療費用的公平負擔，而且醫療保險的管理者或經營者將扮演第三方購買者的角色，以集體性的力量取代勢單力薄的個人消費者來約束提供者的行為，對醫療服務的品質和價格實施有效的監控[5]。要讓每一個人都能享受基本的醫療服務保障，就必須建立健全醫療保障體系，保證基本醫療服務的公平、可及，這是醫療服務公益性最核心的體現。

1 孔祥金，李貞玉.我國醫院公益性淡化的表現及其成因分析[J].醫學與哲學(人文社會醫學版)，2010，31(3)：36-38.

2 李玲 陳秋霖 張維，等.公立醫院的公益性及其保障措施[J].中國衛生政策研究，2010，3(5)：7-11.

3 周子君.醫療服務——性質、公益性、生產與供給[J].醫院管理論壇，2009,26(1):8-10.

4 李文敏，方鵬騫.公益性的實現途徑：從醫療服務市場購買公益[J].醫學與社會，2009，22(6)：12-13.

5 楊春旭，孫虹.基于市場背景下的醫療服務公益性的實現策略[J].學術論壇，2010，1：104-106.

6 鄭大喜.公立醫院如何實現公益性質[J].醫院管理論壇，2006，113(3)：9-15.