棲霞區實施國家基本藥物制度的做法和政策建議

雍華東

南京市棲霞區屬醫療衛生機構15家，其中：區屬醫院3家(棲霞區醫院、邁皋橋醫院、龍潭分院)、街道社區衛生中心7家(另外，棲霞、堯化、邁皋橋街道的社區中心在2家二級醫院掛牌，待剝離組建)、公共衛生機構5家(衛生監督所、疾控中心、婦保所、合管辦、消殺隊)。截止2010年底，共有衛生技術人員1 537人，其中：在職1 163人(在編609人、聘用528人、村醫26人)、離休16人、退休358人。2010年區屬醫療機構門急診量為115萬人次，住院為11 800人次，健康體檢10萬多人次，業務總收入20 034.10萬元，其中藥品收入9 808.54萬元，藥占比為48.96%。

根據全市統一部署，我區作為第二批實施基本藥物制度的區縣，于2010年7月15日全面啟動實施國家基本藥物制度，并作為我區深化醫藥衛生體制改革的主要工作，精心組織，狠抓重點，有效落實各項工作舉措，實現了“組織保障到位，政策執行規范，醫療秩序平穩，群眾實際受益”的預期目標。

1 我區實施國家基本藥物制度的主要做法

1.1 加強領導 切實做好各項組織保障工作 實施國家基本藥物制度，是黨和國家為維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權益而制定的一項重要的國家醫藥衛生政策，是評價醫改成效的重要指標。一是成立專門工作組織機構。成立了以常務副區長、分管副區長為組長，相關部門為成員的區深化醫藥衛生體制改革工作領導小組，具體負責組織實施基本藥物制度及其他醫改工作；區發改、財政、人社、監察、衛生、藥監等有關部門建立定期聯席會議制度，協調擬訂了各項實施細則，并分頭部署、落實工作；區衛生局作為改革主戰場，及時開展系統內組織動員工作，建立了工作聯絡員隊伍；各基層醫療衛生機構全部建立了院長負責的基本藥物工作組織。二是納入政府目標考核。區政府將該項工作列入政府年度奮斗目標，年初由區政府與相關部門及各街道簽訂工作目標責任書，跟蹤檢查，年度考核，確保各項改革目標任務得以順利實施。三是建立經費投入機制。國家基本藥物制度從根本上改變“以藥養醫”的機制，為保障各基層醫療衛生機構正常運轉，區發改、人社、財政、衛生等部門積極配合，在定編定崗、核定任務、績效考核的基礎上，加大區街財政對醫療衛生的投入力度，財政投入資金主要用于人員經費、工作經費、公共衛生業務經費、基本建設、設備購置等方面，保障國家基本藥物制度順利實施和醫療衛生機構基本運轉。

1.2 加強組織 穩步實施國家基本藥物制度 在區工作小組的統一領導下，全區各基層社區衛生機構及廣大醫務工作者進一步解放思想、理清思路、抓住重點、整體推進。一是認真謀劃，制定實施方案。在基本藥物制度正式實施前，區衛生、財政等部門對近年來基層醫療衛生單位藥品使用結構、種類、數量及金額進行了系統調研，分析預測政策實施過程中可能發生的問題和困難，在此基礎上制定《棲霞區實施國家基本藥物制度工作方案》，明確工作職責，建立工作規范，確保了國家基本藥物制度在我區規范、有序、有效推進。二是把握重點，有序落實任務。合理確定我區基本藥物采購目錄，由區衛生局牽頭，在紀檢、財政等相關部門的監督配合下，組織醫療、藥學和管理方面的專家代表，組建基本藥物遴選工作組，根據本地區群眾用藥習慣，從國家和省市補充的基本藥物目錄中(共有599品種、5 666個規格)遴選出我區的基本藥品采購目錄(共1 082個品規)。招標確定基本藥物配送企業，按照規范程序，在經過全省統一招標入選的8家醫藥企業中選定同濟堂等2家醫藥公司為我區基本藥物配送企業，各社區衛生機構與配送企業簽訂規范的購銷合同。明確工作紀律，在改革實施過程中，明確要求各社區衛生機構嚴格執行“三不”政策，即：不得違規積藥、不得突擊進人、不得濫發錢物，嚴格執行各項黨風廉政和糾風治理工作制度。同時，組織全區藥品操作員集中網上采購培訓。成立督查工作組，督查各單位藥品庫存和藥物調價工作情況，并于7月14日業務結束后統一發布指令，確保制度按時執行到位。三是加大宣傳，營造良好氛圍。充分利用區“一報兩臺”、醫院電子屏、宣傳單、板報、櫥窗等載體，加大基本藥物種類、產品、價格等國家基本藥物制度惠民政策的宣傳。在對外宣傳的同時，我區還加強醫院內部管理，積極發揮醫院和醫務人員主動引導作用，加強對醫務人員培訓工作，使醫務人員調整用藥習慣，合理規范用藥處方，“現身說法”引導病人使用基本藥物，減少制度實施過程中的矛盾。

1.3 強化運作 確保國家基本藥物制度取得實效 區深化醫改工作領導小組十分關注基本藥物制度落實情況，由衛生局牽頭成立巡查工作小組，建立定期報告制度。實施初期，區政府主要領導多次聽取基本藥物實施情況匯報，及時了解掌握工作動向，積極化解推進過程中出現的問題和矛盾，確保制度執行不出偏差。全區社區衛生機構嚴格落實基本藥物“采購、配送、使用、銷售、付款、考核”等“六統一”要求，規范使用基本藥物。在具體實施中做到了三個保障，實現了三大目標。一是保障機構有序運轉，轉變“以藥養醫”機制。使用基本藥物及零差價銷售政策使社區衛生機構收支結構發生重大變化，與藥品收益掛鉤的原有內部分配機制已經難以維持。針對實施之后社區衛生中心收入大幅減少(藥品沒有收入)的現狀，區長辦公會議專題進行研究，在績效工資實施前，制定出“過渡性財政資金補助方案”，區、街兩級財政共投入衛生經費834.76萬元，保障各醫療機構基本運轉不受大的影響，為公立醫療機構回歸公益性奠定了物質基礎。二是保障群眾基本用藥需求，減輕醫藥費用負擔。針對慢性病患者長期、連續使用的藥品不在基藥目錄而形成的取藥難的問題，一方面由區衛生局牽頭與市相關部門溝通協調，擴大基藥目錄范圍，另一方面主動與患者溝通交流，引導替換使用基本藥物。制度實施后，群眾普遍反映藥價明顯下降，統計顯示，截止今年9月底，全區社區衛生服務中心基本藥物銷售3 938.67萬元，藥品價格平均下降26%；門急診接待病人69.57萬人，比去年同期上升15.73%；門診均次費用99元，比去年同期下降了12% ；住院量為7 284人次，比去年同期上升 17.5%；住院均次費用為2 452元，比去年同期下降了5%。三是保證規范使用基本藥物，逐步實現合理用藥。加大對實施基本藥物制度的全程監控，進一步規范基層醫療衛生機構采購、配送及使用藥品的各個環節，嚴格藥品質量管理，保障用藥安全。組織開展了形式多樣的醫師用藥處方培訓，明確要求優先使用質優、價廉的基本藥物。切斷醫院、醫生利益與藥物銷售之間的聯系，嚴格控制和努力降低抗生素的使用比例，進一步使診療行為理性回歸到“因病施治、對癥下藥”的正常軌道上來。

2 實施國家基本藥物制度存在的困難

2.1 基本藥物目錄品規不夠、常用藥品不全 一些群眾常用藥品未納入基本藥物目錄，特別是一些專科專病用藥，如小兒適宜型藥品、婦科、外科、高血壓病等常見藥品沒有列入，導致群眾購買和就醫不方便。

2.2 基層醫療服務體系還不夠完善 基本藥物實施機構未做到全覆蓋，目前，全區尚有部分街道沒有設置獨立承擔零差價銷售基本藥物的社區衛生服務中心，導致群眾還不能完全享受到國家的政策優惠。

2.3 基本藥物采購、配送及供應環節需進一步加強 采購網絡平臺軟件功能尚不完善，配送企業存貨等信息不能直接顯示，采購目錄上顯示有貨，但配送不及時現象時有發生，部分中標藥物廠家因無利潤常常出現缺貨情況，而且部分藥品的價格高于市場價格，造成臨床用藥困難，給群眾帶來不便。

2.4 保機構運轉和人員穩定的財政補償機制還有待進一步加強 全區社區衛生機構實施國家基本藥物制度已經1年多時間，盡管區政府制定了過渡性財政補助政策，據統計，自2010年1月-2011年10月，省、市、區、街四級財政投入衛生各類經費達3 582萬元，投入力度是歷史上空前的，但從醫務人員實際待遇來看，收入普遍低于基本藥物實施前，特別是鄉村醫生群體全部依靠藥品差價利潤發放待遇，基層社區醫療機構普遍面臨日常運轉資金匱乏，已經產生了一些債務，對醫務人員的工作積極性和基層醫療衛生工作的可持續發展產生一定的影響。

2.5 醫務人員和患者用藥習慣有待改變 目前我區實施的基本藥物(包括國家基本藥物和省增補藥物)共有573種，基本滿足了群眾各種常見病、多發病的治療需要。但從實際臨床應用情況看，由于長期以來醫務人員和患者形成的不良用藥習慣，使首選和推廣使用基本藥物遭遇阻力，部分群眾用藥要求過高，堅持要用高檔藥、進口藥，有時能用片劑藥和口服藥的卻要求輸液等等。

3 實施國家基本藥物制度的對策建議

3.1 盡快建立穩定的補償渠道和補償方式 實施國家基本藥物制度，財政補助及時到位是關鍵和保障。目前全區包含衛生系統在內的事業單位績效工資方案已經明確，正進入具體推進實施階段，建議結合績效工資實施，盡快同步落實補償政策,建立穩定的補償渠道和補償方式,解決基層醫療衛生單位人員工資、債務清償等問題，同時關注鄉村醫生的待遇，按照有關政策給予相應的經濟補助，以保證基層醫療衛生機構平穩運行和有序發展,調動基層醫療衛生機構和醫務人員積極性,確?；舅幬镏贫软樌麑嵤?。

3.2 加強基本藥物制度實施的監督考核 進一步加強基本藥物價格監管。規范藥品價格公示行為，建立健全各項物價管理制度，配備必要的價格管理人員，加強監督檢查，嚴厲查處不執行基本藥物價格政策的價格違法行為。盡快出臺《基層醫療衛生機構績效考核辦法》，根據管理績效、基本醫療和公共衛生服務的數量和質量、服務對象滿意度、居民健康狀況改善等指標，對基層醫療衛生機構進行綜合量化考核，并將考核結果與資金安排和撥付掛鉤。

3.3 適時調整基本藥物目錄 盡可能擴大藥品種類 切實滿足老百姓用藥需求 要繼續加強“科學用藥”理念的宣傳和引導，促進廣大群眾養成正確的用藥習慣，改變濫用抗生素、隨意大輸液、服藥不遵醫囑等不良習慣，努力為群眾提供價廉、質優、齊全的基本藥品，切實解決群眾“有藥貴、取藥難”的問題。

3.4 加強社區衛生服務機構隊伍和能力建設 要加強對廣大醫務人員的醫德教育，樹立良好的醫德醫風；要加大醫務人員業務知識、專業技能的培訓力度，不斷提高他們專業水平和服務質量。繼續完善“三百”健康工程，通過下派專家指導和上掛區級以上醫院進修等辦法，培養基層醫療衛生機構的業務骨干，提高基層衛生機構的綜合服務能力。

3.5 深化改革 完善機制 要進一步推進管理體制和人事制度改革，明確界定基層醫療衛生機構功能定位，合理核定基層醫療衛生機構人員編制，改革基層醫療衛生事業單位收入分配制度，建立因事設崗、全員聘用的用人機制和以崗定薪、合同管理、績效考核的分配機制，完善績效考核和激勵機制，防止平均主義，充分調動廣大醫務人員的積極性和主動性，提高醫院整體服務和管理水平。協調好基層醫療機構與上級醫院的病人轉診、用藥等關系，促進醫療衛生事業科學發展。