移動護理信息系統在質量控制中的應用和展望

董靜怡 居益君 董祥龍

隨著無線局域網(Wireless Local Area Networks;WLAN)及移動通信技術的快速發展，移動護理信息系統(Maternal Child Information System;MCIS)已成為醫院信息化建設的重要組成部分[1]。尤其是在護理資源較為有限的情況下，依靠移動護理信息系統，可以進一步提高工作效率，減少醫療差錯，為病人提供優質護理，提高患者滿意度。MCIS的應用保證了護理安全，規范了護理行為，實現了護士床邊操作，方便管理者對護理質量實時監控。由于MCIS具有實時、跨區域和便攜等優點，隨著移動技術的進一步發展，會不斷提升醫院質量控制的水平。

1 移動護理信息系統簡介

移動護理信息系統是以醫院現有HIS為基礎，基于無線移動技術、PDA和腕帶條形碼、射頻識別技術等實現的臨床移動信息系統。

移動到床邊是該系統的最顯著特點，它改變了原有醫囑系統的工作模式，最大限度地拉近了護士與病人的距離。由于有了掌上電腦對醫囑執行操作過程的全程記錄，每一條醫囑的執行人和執行時間等主要執行信息得到完整的數字化體現，這樣從質量控制角度看，每一項決策都可追溯，真正實現了對醫囑實際執行的全過程跟蹤，真正為醫院質量控制構筑了信息化基礎平臺。

2 基于移動護理系統的監控體系

護理的監控管理是一條完整的流程：護士采集錄入數據→護士長查看管理護士日常工作→護理部領導統計分析護理工作→院領導決策護理工作走向。MCIS所使用的手持設備PDA，它具有小巧、便于攜帶、操作性和實用性強等特點。讓護理人員隨時隨地進行信息采集、床邊醫囑執行、各項數據的查詢和護理評估等管理工作。

2.1 病人身份識別 病人身份的識別是病區所有護理工作的重要前提。傳統的病區身份識別采用床頭卡書寫病人姓名和性別，在用藥前和病人口頭比對確認身份。這些方法在面對病人重名、字跡潦草和病人神智不清等狀況的時候，往往會引起大的醫療事故。我院住院患者從入院開始均佩戴一次性腕帶。腕帶條形碼采用了二維條碼技術，比傳統的一維條碼識別更快、更容易，即使只掃描到一半的條碼部分，系統也能作出識別判斷。條形碼技術的使用能夠幫助醫護人員盡量減少執行醫囑過程中可能產生的醫療差錯，確保病人能夠在正確的時間段得到正確的治療。

2.2 護理評估 護理評估是有計劃、有目的、有系統地收集病人資料的過程。分為入院評估和每日評估及各種護理評分內容，通過移動端可在床前對病人進行評估，并記錄評估內容，以及評估人。對于入院護理評估，標準化的入院評估模板可提供給護士引導性的評估表格。護士只需要按照表格項內容進行詢問或者查看，就可以獲得完整的評估內容。對于日常護理評估，隨著“以病人為中心”的整體護理向縱深發展和新的《醫療事故處理條例》的頒布執行，護士每天在保質保量完成日常護理和治療工作的同時，還能做到按照護理程序的要求對病人進行護理評估、心理疏導和健康教育。

2.3 醫囑執行 將MCIS引入醫療質量管理領域，圍繞醫囑處理全過程，如護士在為患者進行輸液、注射、發放口服藥、采集化驗標本前，均需使用PDA掃描患者的腕帶條碼調取患者信息，然后掃描相應的執行條碼獲取醫囑信息進行核對，核對成功方可執行醫囑。醫囑執行的重點是用藥安全，從藥房發藥到病區開始，MCIS可以監控護士的每一步與用藥相關的操作，跟蹤醫囑的整個生命周期，包括每一條執行項目的實際執行人、實際執行時間和醫囑執行過程中的核對記錄。這樣就很好解決了原先醫囑執行中的問題。原先醫囑經醫生下達后，病區護士站接收到醫囑信息后進行核對并執行、處理，處理完畢后信息系統到此為止，一旦發生差錯，很難追蹤，整個醫囑執行處于一種開環狀態。通過MCIS實現了醫囑的閉環管理，對醫療、護理質量進行實時監控，有效地規范了護士的行為，及時糾正一些給藥遺漏和差錯。

2.4 護理質量管理 現代臨床護理要求在醫院建立無線局域網的基礎上，護士隨身攜帶PDA，在床邊對住院病人提供全程護理工作，真正實現以病人為中心的醫療理念。護士監測患者生命體征等信息，經PDA即時錄入，終端自動生成格式化的護理文書，縮短了護士書寫護理記錄的時間，使護士有更多時間用于患者護理，在提高護理文書記錄質量的同時也提高了臨床的護理質量[2]。臨床護理信息采集后可在第一時間進行傳遞、反饋、跟蹤，及時發現質量問題，實施客觀、穩定的質量控制，提高了質量控制效率和效果。

信息平臺下的質量控制更注重事前提醒、預警，PDA移動護士工作站跟蹤醫囑執行的全生命周期，在為病人進行注射、服藥的時候進行醫囑執行雙重核對、驗證，避免差錯事故的發生。患者真正從護理質量控制中受益，真正享受到舒適、安全、滿意的護理服務，對服務的滿意度大大提升。

護理部可實時掌握各病區的質量檢查情況，并將暴露的共性問題及時匯總，反饋至科室討論。MCIS實現了環節質控的實時監管，在環節實時質控下全面提高護理工作質量。

2.5 質量監控查詢平臺 MCIS為質量控制建立方便快捷的信息查詢平臺。(1)如病人基本信息查詢。可以快速檢索患者的基本信息(病歷號、床號、姓名、性別、年齡、入院時間、科別、診斷、床位醫生、醫療組長、床位護士、醫保類別、預交款及余額情況等)，并標明患者的護理等級、病情狀況以及是否發熱、是否欠費、是否手術、預手術、過敏史等相關信息，使護理人員一目了然。(2)可以快速查詢病人生命體癥。瀏覽病人的體征信息，避免了以往護理人員在巡視過程中，如果不攜帶病歷夾，就無法及時獲取病人體征信息的問題。提高了護理人員的工作效率，提高醫療質量。(3)可以快速查詢醫囑信息。方便對病人的歷史醫囑和變更醫囑進行瀏覽，也可以根據護理人員自身需要進行醫囑分類，實時獲取當前想要的醫囑信息，如對醫療、藥品；長期、臨時；已停、未停等醫囑分類進行檢索。(4)也可以對病人檢驗(查)報告查詢。通過掃描病人的腕帶條碼，快速定位病人記錄，臨床醫護人員第一時間獲知檢驗(查)科室反饋回來的報告數據，為臨床治療提供必不可少的支持。這些查詢手段快捷便利，提升了質量控制的水平，有效防止了以往人工操作容易產生的問題。

3 移動護理系統未來的發展及對質量管理的影響

MCIS的應用改變了原有的護理工作模式，使護理管理更加嚴謹、科學，使醫院質量控制水平得到質的提升，并能實現質量管理的時效性、公開性和公正性[3]。由于系統能詳細記錄每一項護理工作的實際執行人，記錄操作時間精確到分鐘，同時責任明確，可為醫療糾紛提供更可靠的依據，真正體現了醫院“以人為本”、“以病人為中心”的整體化護理理念。通過條碼的掃描核對工作，既加快了醫囑接收速度又提高了準確率，同時也避免了因字跡潦草或書寫不規范等導致的錯誤，最大限度地杜絕一些差錯事故的發生。

未來移動信息系統的發展，將進一步推動移動護理發展，目前較常用的PDA，未來可能繼續向各種移動終端拓展，如IPAD、IPHONE等。多種移動終端的應用，結合醫院云系統的建設，將使移動護理信息系統真正實現跨平臺、跨區域的實時服務及遠程護理。這方面，解放軍第309醫院正在實現采用IPAD進行移動護理的試點，現在西方國家應用IPAD的移動醫生、護士工作站正逐漸成為主流。而且多種移動平臺的引入，將更有利于與其他系統的銜接，使醫院的質量控制邁上新的臺階。

1 張輝,吉亞力,胡呈煒,等.移動護士工作站的設計與實現[J].醫療衛生裝備,2008,29(2):53-54.

2 葉琳,葉笑靜,鄭曉慧.表格式記錄單在護理工作中的應用[J].護理與康復,2011,10(1):66-69.

3 岳宏,王艷軍.信息化技術在護理質量管理中的作用[J].醫療裝備，20lO，23(5):92.